Nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng bệnh viện

ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) là nhiễm trùng xảy ra lúc người bệnh nằm điều trị ở bệnh viện, nhiễm trùng này không biểu hiện cũng không ở thời kỳ ủ bệnh lúc người bệnh vào viện. Những nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện nhưng chỉ biểu hiện sau khi người bệnh rời bệnh viện cũng được kể vào. Mặc dù nhiều NTBV có thể phòng ngừa nhưng có một số không thể phòng ngừa nên NTBV không tương đương với nhiễm trùng do thầy thuốc tức là nhiễm trùng do can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị như đặt ống thông niệu đạo hoặc thông tĩnh mạch. Nhiễm trùng cơ hội xảy ra ở những bênh nhân mà cơ chế bảo vệ bị suy giảm và thường gây nên do những tác nhân nhiễm trùng bình thường không gây bệnh ở người khỏe mạnh. Nhiễm trùng cơ hội gây nên do vi khuẩn ở khuẩn chí của người bệnh và thường không tránh khỏi vì liên quan đến tổn thương ở rào cản niêm mạc hoặc những cơ chế bảo vệ khác của người bệnh.

CĂN NGUYÊN VÀ DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ bệnh 

NTBV xảy ra từ 2 đến 10 % (trung bình 5%) nguời bệnh điều trị ở bệnh viện. Tỷ lệ NTBV thay đổi tùy theo bệnh viện, thường cao ở những bệnh viên trung ương; điều này phản ánh tình trạng nặng hơn của chứng bệnh ở người bệnh và việc sử dụng nhiều hơn những phương tiện chẩn đoán và điều trị dễ gây chấn thương.

NTBV có thể nghiêm trọng và dẫn đến tử vong. Trung bình NTBV có tỷ lệ tử vong 1%, phí tổn điều trị NTBV khá lớn. Hơn nữa NTBV làm giảm năng suất lao động vì người bệnh phải được điều trị thêm một thời gian.

Vi sinh vật gây NTBV

Thường gặp nhất là vi khuẩn hiếu khí Gram âm, tụ cầu, liên cầu ruột.

Trực khuẩn Gram âm quan trọng nhất trong các vi sinh vật gây NTBV vì chúng là tác nhân chính của nhiễm trùng đường tiểu và còn gây bệnh ở những vị trí khác. Những trực khuẩn đường ruột như  E. coli, Klebsiella thường tìm thấy trong NTBV ở những bệnh nhân mà cơ chế bảo vệ bị suy giảm. Nhiều trực khuẩn Gram âm như Pseudomonas và Klebsiella có nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu nên có thể tạo nên những ổ bệnh ở môi trường bệnh viện cũng như ở người bệnh. Các trực khuẩn Gram âm phát triển sự đề kháng thuốc nhanh hơn các cầu khuẩn Gram duơng, trực khuẩn Gram âm trở nên kháng thuốc qua thu hoạch plasmid R. Ngoài ra Enterobacter, Pseudomonas và Serratia còn có cơ chế đột biến nhiễm sắc thể đề kháng penicillin và cephalosporin.

Trong các cầu khuẩn Gram dương S. aureus hiện nay vẫn còn là tác nhân gây bệnh quan trọng. Nó thường gây nhiễm trùng vết thương phẩu thuật, bỏng và thông tĩnh mạch. Tụ cầu vàng tìm thấy khắp nơi, ở da, tóc, tị hầu của người bệnh và nhân viên bệnh viện, ở tay nhân viên bệnh viện, ở dụng cụ và ở hầu hết đồ vật tìm thấy ở bệnh viện. Nhiều chủng S. aureus kháng thuốc được tìm thấy ở nhiều bệnh viện, chúng có thể gây nên những vụ dịch nhiễm trùng ở những đơn vị chăm sóc tích cực. Chúng đề kháng với erythromycin, clindamycin và aminoglycoside. Những chúng tụ cầu kháng methicillin (MRSA: methicillin resistant S. aureus ) cũng là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện gặp khá phổ biến nhiều nơi trên thế giới: ở Đan Mạch gặp với tỷ lệ 0,1%, Thuỵ Điển 0,3%, Hà Lan 1,5%, Thuỵ Sĩ 1,8%, ở một số nước khác tìm thấy cao hơn 20% chủng tụ cầu kháng methicillin như ở Áo 21,6%, Begium 25,6%, Tây Ban Nha 30,3%, Pháp 33,6% Những chủng S. epidermidis cũng mang những gen đa đề kháng và có thể truyền những gen đó  cho S. aureus.

Liên cầu ruột được biết từ lâu là một tác nhân NTBV quan trọng về đường tiểu, nó là tác nhân có ý nghĩa ở vết thương của những người bệnh điều trị với các cephalosporin. Đặc biệt nhiều chủng enterococci đề kháng aminoglycoside như gentamicin và vancomycin

Danh sách những vi sinh vật quan trọng trong NTBV đang tăng lên đáng kể. Những nhiễm trùng cơ hội gây nên bởi những vi khuẩn độc lực thấp ( S. epidermidis) và nấm (Aspergillus, Candida) cũng thường gặp. Viêm ruột kết do Clostridium difficile là hậu quả của sự biến đổi khuẩn chí đường ruột do điều trị kháng sinh.

Virus đường hô hấp như virus hợp bào đường hô hấp và virus cúm, gần đây virus corona gây bệnh SARS (severe acute respiratory syndrome) là các tác nhân NTBV. Những virus khác như virus viêm gan, HIV liên hệ đến nhiễm trùng do truyền máu hoặc các sản phẩm máu, do tai biến. Cytomegalovirus, virus varicella-zoster và rotavirus cũng giữ một vai trò đáng kể trong NTBV, những tác nhân này gây nhiễm trùng bệnh viện ở những người suy miễn dịch, ở những bệnh nhân ghép cơ quam  .

Ổ chứa

Nhân viên y tế, bệnh nhân và những người đến thăm là ổ chứa đầu tiên.

Hầu hết nhiễm trùng bệnh viện xuất phát từ vi khuẩn sống trên cơ thể người bệnh

Các vi khuẩn gây bệnh thường cư trú ở các vị trí gồm: hốc mũi như tụ cầu vàng, tụ cầu kháng methicillin; trên da S. epidermidis; ở  đường tiêu hoá như enterococci, các vi khuẩn họ đường ruột, các loài Candida. Ở đường sinh dục tiết niệu enterococci, vi khuẩn họ đường ruột.

Những bệnh nhân bị nhiễm trùng hay ở tình trạng mang các vi khuẩn đề kháng như enterococci đề kháng thuốc, tụ cầu kháng methicillin, Clostridium difficile sẽ làm nhiễm bẩn môi trường. Và môi trường bị nhiễm bẩn lại trở thành ổ chứa thứ phát. Một số môi trường là ổ chứa đầu tiên một số vi khuẩn gây bệnh như: nước chứa vi khuẩn Legionella, các loài Pseudomonas; thức ăn chứa các vi khuẩn đường tiêu hoá

Sự lây truyền vi sinh vật trong NTBV

Lây trực tiếp

Trong bệnh viện, tay nhân viên y tế thường bị nhiễm bẩn tạm thời và thường là môi giới truyền vi khuẩn từ người này đến người khác. Những nhân viên y tế khoẻ mạnh thường mang các vi khuẩn gây bệnh như tụ cầu vàng, Streptococcus pyogenes, Salmonella enteritidis  và truyền các vi khuẩn này cho người bệnh.

Lây qua dụng cụ

Các dụng cụ như nhiệt kế điện tử, thuốc men, các loai dịch chuyền tĩnh mạch, thức ăn, sữa, các loai dung dịch uống có thể truyền các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện cho người bệnh.

Lây qua không khí

Không khí trong bệnh viện, hệ thống thông khí có thể truyền các tác nhân như M. tuberculosis, virus varicella-zoster, virus corona gây SARS, các loài nấm Aspergillus. Bụi nước bị nhiễm bẩn có thể truyền các vi khuẩn Legionella

Những yếu tố ảnh hưởng đến NTBV

Cũng như phần lớn những nhiễm trùng, NTBV là hậu quả của sự tương tác giữa 2 nhân tố 

Yếu tố vi sinh vật:  Độc lực và khả năng lan tràn của vi sinh vật gây bệnh,

Sự đề kháng của người bệnh: Tuổi, chứng bệnh, sự toàn vẹn của niêm mạc và da và tình trạng miễn dịch là những nhân tố chính quyết định tỷ lệ bệnh và hậu quả của NTBV. Những cơ chế bảo vệ cơ thể: vật lý (suy giảm trong trường hợp bỏng hoặc chấn thương), hóa học (thiếu HCl dịch vị, cắt dạ dày làm giới hạn  axit dịch vị) hoặc miễn dịch (bệnh Hodgkin, hóa liệu pháp chống ung thư.v.v...) ảnh hưởng mạnh mẽ đến NTBV.

Ngoài người bệnh và vi sinh vật, những nhân tố khác liên quan đến NTBV bao gồm các biện pháp chẩn đoán thăm dò chức năng, những phương thức điêu trị, những bệnh nhân nhiều nguy cơ NTBV là những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân điều trị với thuốc làm giảm sức bảo vệ (corticosteroid .v.v...) và bệnh nhân trong quá trình điều trị là đối tượng với nhiều lần can thiệp. Sử dụng ngày càng nhiều những phương pháp chân đoán gây chấn thương làm tăng xác suất NTBV.

Nhân viên bệnh viện cũng có nguy cơ NTBV, nhân viên ở phòng xét nghiệm  có  mẫu nghiệm máu có thể mắc bệnh viêm gan virus, HIV và ở những khoa lây (lao, ho gà...).

NHỮNG NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP

Nhiễm trùng đường tiểu

Nhiễm trùng đường tiểu chiếm khoảng 40% NTBV và thường do đưa dụng cụ vào niệu đạo, bàng quang và thận. yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng ngược dòng là đặt ống thông niệu đạo làm bất hoạt rào cản bình thường. Khảo sát cho thấy 10-15% bệnh nhân người lớn được thông niệu đạo, trong đó nhiều trường hợp không cần thiết đặt. Đường tiết niệu là tiêu điểm nhiễm trùng thuờng gặp nhất đưa đến nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram  âm.

Nhiễm trùng vết thương

Phần lớn nhiễm trùng vết thương gây nên do vi khuẩn trực tiếp đưa vào mô trong thời gian phẫu thuật. Thông thường vi khuẩn có nguồn gốc là khuẩn chí của người bệnh, tuy nhiên nhân viên phẫu thuật có thê là nguồn gốc của nhiễm trùng, đặc biệt với liên cầu A và S. aureus. Những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm trùng vết thương bao gồm loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kỹ năng của thầy thuốc và sức khỏe cơ bản của người bệnh. Phẫu thuật ở những vị trí bị nhiễm bẩn như ruột, cơ quan sinh dục nữ thường dễ bị nhiễm trùng hơn là ở những vị trí vô trùng trước khi mổ. Phẫu thuật thời gian dài hoặc phẫu thuật trong đó những mô chết, vật thể lạ hoặc bướu máu được lấy đi thường tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết thương. Những nhân tố thuận lợi khác bao gồm người lớn tuổi, tình trạng dinh dưỡng kém, sự hiện diện của một tiêu điểm nhiễm trùng ở đâu đó, bệnh đái đường, suy thận và điều trị corticosteroid.

Những vết thương không mổ gồm bỏng, loét do nằm, loét ở da do tắc ngẽn tĩnh mạch hoặc động mạch cũng là vị trí của NTBV. Những vi khuẩn gây nhiễm trùng cũng tương tự như ở vết thương mổ trừ nhiễm trùng bỏng thường do P. aeruginosa và nhiễm trùng lóet ở vùng chậu cũng như những chi dưới thường do khuẩn chí ở ruột.

Viêm phổi

Nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường là nguyên nhân đưa đến tử vong ở NTBV mặc dù về tỷ lệ nó đứng thứ ba sau nhiễm trùng đường tiểu và nhiễm trùng vết thương. Những vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn Gram âm và S. aureus, những vi khuẩn này thường đến đường hô hấp dưới do từ họng hơn là qua đường máu. Viêm phổi bệnh viện thường xảy ra ở các đối tượng sau:

Người bệnh trớ mà phản xạ nôn và ho không hiệu quả

Người bệnh có chứng bênh phổi hoặc suy tim xung huyết

Người bệnh cần dùng dụng cụ hoặc hỗ trợ thông khí.

Sự lây truyền virus đường hô hấp ở bệnh viện cũng hay gặp đặc biệt ở khoa nhi, nhưng trừ trường hợp cúm, hợp bào đường hô hấp, gần đây virus corona gây viêm phổi cấp và suy hô hấp cấp tính nặng có tỷ lệ tử vong cao trên 10% bệnh nhân bị nhiễm trùng. Nhân viên bệnh viện thường nhiễm virus hô hấp của người bệnh và sự lây lan do hit phải  hoặc tiếp xúc trực tiếp qua niêm mạc các giọt chất tiết có virus từ bệnh nhân khi săn sóc , khi tiếp xúc với người bệnh. Các phương thức lây khác như dùng các dụng cu hổ trợ hô hấp, qua tay...Biện pháp phòng ngừa sự lây nhiễm các virus hô hấp như SARS gồm phát hiện và cách ly bệnh sớm,  sử dụng biện pháp bảo vệ như dùng khẩu trang có lọc, mang găng và các trang phục bảo vệ mắt, đầu khi săn sóc người bệnh.

Nhiễm khuẩn huyết

Mặc dù nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra ở bất cứ NTBV nào, nhưng canuyn huyết quản bị nhiễm bẩn là nguyên nhân thông thường và dễ phòng ngừa nhất của nhiễm khuẩn huyết tiên phát ở bệnh viện. Nhiễm trùng do điều trị tĩnh mạch chiếm khoảng 5% tổng số NTBV và 10% của tổng số cấy máu dương tính. Những vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S. epidermidis, S. aureus, trực khuẩn Gram âm và liên cầu ruột. Lúc dinh dưỡng bằng dịch qua ống thông thì Candida cũng là tác nhân quan trọng. Vi khuẩn có thể vào ở bất cứ vị trí nào khi có đường chuyền dịch, thường vị trí vào da lúc đặt Canuyn hoặc những thủ thuật sau đó và vi sinh vật theo canuyn vào máu. dịch truyền có thể bị nhiễm khuẩn gây nên nhiễm khuẩn huyết do một trong những vi khuẩn kém độc lực như Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, những vi khuẩn này có thể phát triển ở dịch truyền chứa 5% glucose.

Nhiễm khuẩn huyết tạm thời sau những thao tác chẩn đoán hoặc điều trị ở miệng, đường hô hấp, đường tiêu hóa, đường sinh dục thường được người bệnh dung nạp tốt. Tuy nhiên những người có bệnh tim hoặc van tim bẩm sinh có thể có nguy cơ viêm màng trong tim lúc chịu những thao tác nói trên và cần được phòng ngừa bằng kháng sinh.

Nhiễm trùng các virus viêm gan B, C và HIV

Nhiễm trùng do virus viêm gan B và virus HIV liên quan không những người bệnh và cả nhân viên y tế trong săn sóc bệnh nhân hoặc thao tác mẫu máu của người bệnh. Người bệnh nhiều nguy cơ là người bệnh nhận chuyền máu hoặc chế phẩm máu hoặc những bệnh nhân qua thẩm phân lọc máu. Việc xét nghiệm sàng lọc để loại trừ những người cho máu bị nhiễm trùng các virus này cùng với việc xử lý máu trước khi chuyền để loại trừ HIV làm  giảm tỷ lệ viêm gan do virus B và C và HIV sau truyền máu. Sự lây nhiễm HIV  xảy ra cho nhân viên y tế do các tai biến kim tiêm hoăc các dụng cụ sắc nhọn đâm vào tay trong quá trình lấy máu, mỗ xẽ..Nhiễm trùng HIV trong nhổ răng từ bác sĩ  đến người bệnh cũng đã được đề cập 

Những biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng các virus viêm gan và HIV bao gồm:

Cần phổ biến ý thức phòng bệnh để giới hạn sự lây truyền do kim tiêm hoặc tiếp xúc trực tiếp.

Dán nhãn hiệu và thao tác cẩn thận tất cả mẫu máu và mô của người bệnh.

Khuyến cáo nhân viên có nguy cơ nhiễm trùng nên tiêm phòng vacxin

Cần lưu ý những trường hợp nhiễm trùng HIV trong giai đoạn sớm các xét nghiệm sàng lọc tìm kháng thể sè cho kết quả âm tính. Những mẫu máu  nghi ngờ cần được kiễm tra kỷ bằng tìm khánh nguyên hoặc  axit nucleic của virus. 

Tiêm ngay globulin miễn dịch viêm gan B và vacxin viêm gan B cho nhân vien và người bệnh có nguy cơ đặc biệt viêm gan B như bị kim tiêm người bệnh viêm gan B đâm vào da.

KIỂM TRA NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN

Mục tiêu

Kiểm tra NTBV bao gồm những mục tiêu :

Làm giảm nguy cơ NTBV ở người bệnh.

Chăm sóc đầy đủ những người bệnh bị nhiễm trùng lây truyền mạnh.

Giảm đến mức tối thiểu nguy cơ nhiễm trùng ở nhân viên bệnh viện.

Phần lớn những bệnh viện thành lập một ban kiểm tra NTBV. Ban này có nhiệm vụ :

Tìm biện pháp thích hợp để xử lý bệnh nhiễm trùng.

Xác định và theo dõi những người bệnh bị bệnh truyền nhiễm.

Phòng ngừa sự lây truyền bệnh nhiễm trùng ở người bệnh và nhân viên.

Theo dõi việc sử dụng kháng sinh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi sinh vật thường gây NTBV.

Biện pháp

Những biện pháp chủ yếu bao gồm rửa tay giữa những lần tiếp xúc với người bệnh, cách li thích đáng những bệnh nhiễm trùng dễ lây truyền, áp dụng những biện pháp dịch tễ học để xác định và loại bỏ kịp thời những ổ nhiễm trùng.

Những biện pháp phòng ngừa không những áp dụng với người bệnh mà cả với nhân viên bệnh viện.

Lúc nhập viện phải chọn lựa riêng người bệnh lây, điều này đặc biệt quan trọng với khoa nhi, khoa ung thư và khoa ghép cơ quan vì những bệnh nhiễm trùng ít quan trọng như thủy đậu, sởi có thể nguy hiểm với người bệnh ở những khoa đó.