Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh động mạch chi trên do xơ vữa

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh động mạch chi trên do xơ vữa

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh động mạch chi trên do xơ vữa là tình trạng hẹp hoặc tắc động mạch dưới đòn, thân cánh tay đầu hoặc động mạch nách do xơ vữa. Các tổn thương động mạch phía ngọn chi thường do các nguyên nhân không phải do xơ vữa: bệnh Buerger, các bệnh tự miễn, loạn sản xơ cơ…

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, trong giai đoạn này thường phát hiện bởi sự chênh lệch huyết áp giữa 2 tay (≥ 10-15 mmHg). 

Các triệu chứng lâm sàng của hẹp hoặc tắc động mạch chi trên bao gồm các triệu chứng thiếu máu khi gắng sức: mỏi tay, đau cách hồi vùng cánh tay, đau khi nghỉ hoặc hoại tử đầu chi khi giai đoạn bệnh nặng.

Khi tổn thương xơ vữa tiến triển gây tắc động mạch dưới đòn bệnh nhân sẽ có triệu chứng của hội chứng cướp máu do đảo ngược dòng chảy động mạch đốt sống. Các triệu chứng bao gồm: rối loạn thăng bằng, chóng mặt, ngất, thất điều, mất cảm giác vùng mặt khi bệnh nhân thực hiện các động tác gắng sức. Tắc động mạch thân cách tay đầu có thể gây đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

Khám lâm sàng: mạch nách, mạch cánh tay và động mạch quay yếu hoặc mất, huyết áp 2 tay chênh lệch, nghe vùng dưới đòn có tiếng thổi.

Thăm dò cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch máu

Siêu âm Doppler mạch máu là phương tiện thăm dò không xâm lấn có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi trên. Tuy nhiên hạn chế khi vị trí hẹp ở gốc động mạch dưới đòn trái hoặc thân động mạch cánh tay đầu do nằm sâu trong lồng ngực. Với những trường hợp hẹp gốc động mạch dưới đòn trái trên 70% thì đoạn xa có thể ghi được phổ dạng 1 pha và động mạch đốt sống cùng bên có phổ dạng đảo ngược (bị trộm máu). Nếu vị trí hẹp tại thân động mạch cánh tay đầu thì động mạch dưới đòn phải và động mạch cảnh chung phải ghi được phổ dạng 1 pha sau hẹp.

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy có dựng hình là phương tiện chẩn đoán tốt có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tổn thương mạch máu phía trên động mạch chủ. CLVT giúp đánh giá: vị trí, mức độ hẹp, mức độ lan rộng, mức độ vôi hóa, sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ…. Ngoài ra còn cung cấp thêm thông tin về chẩn đoán phân biệt như hội chứng lối thoát ngực.

Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Cũng như các mạch máu khác, chụp cộng hưởng từ cung cấp thông tin cả chức năng và hình thái, mức độ hẹp của tổn thương.

Chụp DSA mạch máu

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương mạch máu khi các phương tiện không xâm lấn không kết luận được, đồng thời kết hợp với can thiệp nội mạch

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa 

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ của bệnh lý xơ vữa động mạch và sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu:

Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.

Kiểm soát huyết áp, duy trì huyết áp nhỏ hơn 140/90 mmHg.

Kiểm soát đường máu chặt chẽ nếu bệnh nhân bị đái tháo đường.

Kiểm soát lipid máu: Hướng dẫn dùng statin để kiểu soát lipid máu tích cực ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não do xơ vữa hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua để làm giảm nguy cơ đột quỵ và biến cố tim mạch. Mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kì thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: 

Aspirin 75 - 100 mg/24h.

Clopidogrel 75 mg/24h (nếu dị ứng, hoặc kháng aspirin, viêm dạ dày).

Điều trị tái thông mạch động mạch chi trên

Chỉ định điều trị tái thông mạch động mạch chi trên 

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn đột quỵ thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng, hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn

Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng:

Cân nhắc trong trường hợp hẹp đoạn gần động mạch dưới đòn ở bệnh nhân bắc cầu nối chủ vành có sử dụng động mạch vú trong cùng bên

Cân nhắc trong trường hợp hẹp đoạn gần động mạch dưới đòn ở bệnh nhân đã được bắc cầu nối động mạch vú trong cùng bên- động mạch vành và có bằng chứng thiếu máu cơ tim

Cân nhắc trong trường hợp hẹp động mạch dưới đòn cùng bên với cầu nối thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân lọc máu

Có thể cân nhắc trong trường hợp hẹp 2 bên để đánh giá huyết áp chính xác hơn

Có 2 phương pháp tái thông mạch động mạch chi trên: Phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Không có các nghiên cứu đa trung tâm nào so sánh hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật. Nguy cơ biến chứng nặng, bao gồm tai biến mạch não là thấp. Tỉ lệ đột quỵ thiếu máu não sau can thiệp nội mạch là 2.6% và phẫu thuật là 0.9-2.4%.

Can thiệp động mạch chi trên qua da

Bệnh nhân thường được nong bóng và đặt stent. Tỉ lệ thành công của thủ thuật là 100% với tổn thương hẹp khít và 80-95% với tổn thương tắc hoàn toàn động mạch dưới đòn. Tỉ lệ duy trì tái thông sau 2 năm là 70-85%

Điều trị chống huyết khối liên quan đến can thiệp.

Kháng kết tập tiểu cầu:  

Kháng kết tập tiểu cầu kép liều duy trì sau đặt stent 1 tháng: Aspirin 75 - 100 mg/24h và clopidogrel 75 mg/24h.

Sau đó dùng kháng kết tập tiểu cầu đơn lâu dài: Aspirin 75 - 100 mg/24h hoặc clopidogrel 75 mg/24h.  Trường hợp bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc chống đông (kháng vitamin K hoặc NOAC) vì lý do khác thì chỉ cần sử dụng thuốc chống đông đơn độc.

Không chỉ định dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa thường quy.

Thuốc chống đông: Không cần dùng chống đông sau thủ thuật.

Phẫu thuật

Chỉ định: Bệnh nhân tắc động mạch dưới đòn có nguy cơ phẫu thuật thấp hoặc thất bại khi điều trị can thiệp nội mạch.

Phương pháp: phẫu thuật chuyển vị dưới đòn cảnh có kết quả tốt và an toàn (tỉ lệ duy trì tái thông 96% trong 5 năm) hoặc bắc cầu dưới đòn cảnh, cảnh cảnh, cảnh nách tùy vào vị trí tổn thương