Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh động mạch cảnh do xơ vữa

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh động mạch cảnh do xơ vữa

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh động mạch cảnh do xơ vữa là tình trạng hẹp hoặc tắc động mạch cảnh chung và/ hoặc động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ do xơ vữa. Bệnh động mạch cảnh do xơ vữa diễn biến từ từ, có thể không gây ra triệu chứng hoặc có triệu chứng như thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ thiếu máu não.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Phần lớn người bệnh không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện nhờ nghe thấy tiếng thổi động mạch cảnh hoặc siêu âm Doppler thường quy (tiếng thổi mạch cảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 60% trong phát hiện hẹp ý nghĩa động mạch cảnh). Trong khám lâm sàng, chú ý phát hiện các dấu hiệu thần kinh (triệu chứng, di chứng đột quỵ) và tim mạch (tìm nguồn gốc của thuyên tắc như rung nhĩ, hẹp van hai lá, thông liên nhĩ, lỗ bầu dục…).

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là triệu chứng chính, nếu không có triệu chứng thần kinh, cần khai thác kỹ tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua trong vòng 6 tháng trước.

Triệu chứng chính của đột quỵ nguồn gốc từ động mạch não giữa do hẹp động mạch cảnh trong: Tê bì, liệt nửa người đối bên; mù thoáng qua; thất ngôn…

Thăm dò cận lâm sàng

Siêu âm Doppler động mạch cảnh: 

Là thăm dò đầu tiên để chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (độ nhạy và độ đặc hiệu > 80% với hẹp từ 70 - 99%, và > 95% với tắc hoàn toàn động mạch cảnh). 

Các đặc điểm của mảng xơ vữa cần mô tả trên bản siêu âm động mạch cảnh: + Vị trí.

Kích thước: Bề dày, bề rộng, chiều dài.

Bề mặt: Nhẵn hay có loét hay không.

Độ đậm âm (so sánh với cơ ức đòn chũm: Rỗng âm, giảm âm hơn, đồng âm, tăng âm hơn).

Cấu trúc âm bên trong mảng xơ vữa, để đánh giá mức độ ổn định của mảng xơ vữa: Đồng nhất hay không đồng nhất.

Đánh giá mức độ hẹp của động mạch cảnh, đặc biệt là động mạch cảnh trong để quyết định thái độ điều trị. Có 2 phương pháp để đánh giá mức độ hẹp:

Dựa theo phương pháp đo đạc trực tiếp siêu âm 2D và siêu âm màu, đánh giá % đường kính lòng mạch bị hẹp (hình 2)

Dựa trên tốc độ và tỉ lệ tốc độ dòng chảy qua vị trí hẹp

Nhược điểm: Khó thăm dò được tổn thương đoạn động mạch cảnh trong đoạn xa ở ngoài sọ hoặc khi bệnh nhân có cổ ngắn và không đánh giá được chính xác mức độ hẹp khi các tổn thương vôi hoá nặng.

Hình 2: Phương pháp đo mức độ hẹp động mạch cảnh bằng phương pháp NASCET và ECST

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Là phương pháp quan trọng đánh giá tuần hoàn động mạch cảnh cả trong sọ và ngoài sọ (độ nhạy 75 - 100%, độ đặc hiệu 63 - 95% với hẹp > 70% động mạch cảnh).

Nhược điểm: Giá thành cao, cần sử dụng thuốc cản quang, khó đánh giá mức độ hẹp với tổn thương vôi hoá nặng…

Chụp cộng hưởng từ mạch máu 

Sử dụng 2 chuỗi xung CE và TOF, cho phép đánh giá toàn bộ động mạch cảnh trong, ngoài sọ và nhu mô. Độ nhạy 91 - 95%, độ đặc hiệu 88 - 92% trong chẩn đoán hẹp khít động mạch cảnh. 

Ưu điểm so với siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính là ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng vôi hoá động mạch. 

Nhược điểm: Thời gian lâu, giá thành cao, những bệnh nhân đeo máy tạo nhịp tim không có chức năng chụp cộng hưởng từ hoặc mắc chứng sợ buồng tối sẽ không thể chụp được.

Chụp động mạch cảnh qua da:

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên, đây là thăm dò gây chảy máu, vì vậy, chỉ thực hiện khi những thăm dò không xâm nhập chưa đánh giá được chính xác hoặc có kết quả không thống nhất và/hoặc khi dự kiến can thiệp qua da.

Có 2 phương pháp đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh là ECST và NASCET, trong đó công thức ECST thường đánh giá mức độ hẹp nặng hơn (hình 2). 

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ của bệnh lý xơ vữa động mạch và sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu:

Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.

Kiểm soát huyết áp, duy trì huyết áp nhỏ hơn 140/90 mmHg.

Kiểm soát đường máu chặt chẽ nếu bệnh nhân bị đái tháo đường.

Kiểm soát lipid máu: Hướng dẫn dùng statin để kiểu soát lipid máu tích cực ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não do xơ vữa hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua để làm giảm nguy cơ đột quỵ và biến cố tim mạch. Mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kì thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).

Thuốc chống kết tập tiểu cầu (hình 3): 

Aspirin 75 - 100 mg/24h, hoặc

Clopidogrel 75 mg/24h (nếu không dung nạp aspirin).

Điều trị tái thông mạch động mạch cảnh

Quyết định tái thông mạch động mạch cảnh dựa trên tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua trong vòng 6 tháng, triệu chứng lâm sàng, mức độ hẹp, tuổi, giới, bệnh lý phối hợp và kỳ vọng sống.

Có 2 phương pháp tái thông mạch động mạch cảnh: Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh – mảng xơ vữa (CEA) hoặc can thiệp đặt stent động mạch cảnh (CAS).

Phẫu thuật 

Phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển

Phương pháp: Bóc nội mạc động mạch cảnh - mảng xơ vữa đơn thuần hoặc lấy nội mạc động mạch cảnh - mảng xơ vữa kèm theo đặt miếng vá (patch).

Biến chứng liên quan đến phẫu thuật: 

Tăng huyết áp (20%)

Hạ huyết áp (5%)

Chảy máu não (< 1%)

Tắc động mạch cấp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim (1%)

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Liệt thần kinh sọ

Nhiễm trùng

Tái hẹp

Tử vong

Những bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật:

Tuổi > 80

Suy tim NYHA III-IV, EF  30 %

Đau thắt ngực không ổn định

Tổn thương thân chung hoặc nhiều nhánh động mạch vành

Phẫu thuật tim cấp trong vòng 30 ngày

Nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày + Bệnh phổi mạn tính nặng và suy thận nặng

Can thiệp đặt stent động mạch cảnh 

Là biện pháp có thể lựa chọn thay thế cho phẫu thuật.

Qua đường ống thông (từ đùi), đặt stent động mạch cảnh tại chỗ hẹp có thể kèm theo sử dụng bóng nong hoặc không. Thường cần một lưới lọc đoạn xa ngăn huyết khối bắn lên não.

Những thử nghiệm gần đây cho thấy đặt stent động mạch cảnh cho kết quả không kém hơn so với phẫu thuật khi theo dõi lâu dài và tránh  được những nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến phẫu thuật nhất là ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao do các bệnh lý đi kèm. 

Biến chứng liên quan đến can thiệp:

Biến chứng chính là đột quỵ.

Tai biến mạch não thoáng qua.

Nhồi máu cơ tim cấp, tử vong. 

Tụt huyết áp và nhịp chậm ít gặp, thường thoáng qua và nhẹ.

Các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật như: Tụ máu tại vị trí chọc mạch, dị ứng với thuốc cản quang, suy thận do thuốc cản quang...

Điều trị chống huyết khối liên quan đến can thiệp, phẫu thuật (hình 3) 

Với bệnh nhân can thiệp đặt stent:

Kháng kết tập tiểu cầu kép liều nạp trước thủ thuật: Aspirin 300 mg và clopidogrel 300 mg.

Kháng kết tập tiểu cầu kép liều duy trì sau đặt stent 1 tháng: Aspirin 75 - 100 mg/24h và clopidogrel 75 mg/24h.

Sau đó dùng kháng kết tập tiểu cầu đơn lâu dài: Aspirin 75 - 100 mg/24h hoặc clopidogrel 75 mg/24h.  Trường hợp bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc chống đông (kháng vitamin K hoặc DOACs) vì lý do khác thì chỉ cần sử dụng thuốc chống đông đơn độc.

Không có chỉ định dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa thường quy.

Thuốc chống đông: Không cần dùng chống đông sau thủ thuật.

Với bệnh nhân phẫu thuật: chỉ cần dung kháng tiểu cầu đơn lâu dài sau mổ (hoặc aspirin hoặc clopidogrel)

Hình 3: Hướng dẫn sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh do xơ vữa

Đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 

Những đặc điểm sau dự đoán nguy cơ cao ở bệnh nhân hẹp động mạch:

Lâm sàng: Bệnh nhân đã bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua đối bên.

Hình ảnh học: Nhồi máu não không triệu chứng, ở cùng bên.

Siêu âm: Hẹp tiến triển (> 20%), tắc mạch tự phát trên siêu âm xuyên sọ (tín hiệu tăng tỷ trọng thoáng qua - HITS), dự trữ mạch máu não giảm, mảng xơ vữa lớn (> 40 mm2), mảng xơ vữa rỗng âm (Echolucent), có vùng giảm âm gần nội mạc.

Cộng hưởng từ mạch máu: Chảy máu trong mảng xơ vữa, lõi giàu lipid hoại tử.

Chỉ định tái thông mạch cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

Phẫu thuật bóc tách nội mạc nên được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật mức độ trung bình, có hẹp 60-99% và không triệu chứng, nếu có các dấu hiệu lâm sàng và/hoặc trên hình ảnh mà có thể liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ cùng bên xảy ra muộn, với ước tính tỷ lệ đột quỵ/tử vong quanh phẫu thuật < 3% và kì vọng sống của bệnh nhân trên 5 năm.

Can thiệp nội mạch có thể là biện pháp lựa chọn được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, có hẹp 60-99% và không triệu chứng, nếu có các dấu hiệu lâm sàng và/hoặc trên hình ảnh mà có thể liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ cùng bên xảy ra muộn, ước tính tỷ lệ đột quỵ/tử vong quanh thủ thuật < 3% và kì vọng sống của bệnh nhân trên 5 năm.

Chỉ định tái thông mạch cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng

Phẫu thuât bóc tách nội mạc – xơ vữa được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng với hẹp 70 - 99% động mạch cảnh, tỷ lệ đột quỵ / tử vong chu phẫu ước đoán là < 6%. Phẫu thuật này cũng nên được xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng với hẹp 50 – 69% động mạch cảnh, tỷ lệ đột quỵ / tử vong chu phẫu ước đoán là < 6%.

Khi tái thông được chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình mắc bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, can thiệp nội mạch có thể được xem xét thay thế cho phẫu thuật, tỷ lệ đột quỵ / tử vong quanh thủ thuật ước đoán là <6%.

Biện pháp tái thông ở bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50 – 99% có triệu chứng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 14 ngày kể từ khi có triệu chứng khởi phát.

KHÔNG chỉ định tái thông ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh <50%.