Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm gan virut C mạn tính ( HCV)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm gan virut C mạn tính ( HCV)

Bành Vũ Điền

ĐẠI CƯƠNG

Virút viêm gan C gây tổn thương trực tiếp tế bào gan, điều này ngược lại với cơ chế gây tổn thương gan của virút B, mà người ta cho rằng ở viêm gan B là do tổn thương cơ chế miễn dịch. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng viêm gan C mạn tính có phần chia sẻ của cơ chế miễn dịch.

NGUYÊN NHÂN

Virút viêm gan C thuộc họ flaviviruses có khuynh hướng gây tổn thương trực tiếp tế bào gan. Viêm gan virút C mạn tính, hình ảnh mô học bị tổn thương rất ít dù bệnh đang tiến triển. Đáp ứng của tế bào lympho yếu và chỉ có tế bào ái toan được thấy trong bào tương của tế bào gan. Ngược lại với viêm gan B mạn tính, viêm gan C mạn tính khi được điều trị với Interferon men gan và HCV-RNA thường trở lại bình thường nhanh hơn.

CHẨN ĐOÁN

Viêm gan C mạn tính diễn tiến âm thầm trong nhiều năm. Những đợt cấp thường không nhận biết và không có đặc điểm lâm sàng nào cho biết sẽ tiến đến mạn tính. Viêm gan C cấp sẽ tiến đến viêm gan mạn trong 80% các trường hợp và 20% trường hợp sẽ đi tới xơ gan.

Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ được chẩn đoán khi kiểm tra trước khi hiến máu mới phát hiện mình bị viêm gan C hoặc tình cờ phát hiện qua kiểm tra máu thường qui. Có những bệnh nhân có thể có một thời gian dài men gan bình thường dù viêm gan mạn đã được khẳng định bằng hình ảnh mô học.

Mệt mỏi là triệu chứng chủ yếu, bệnh nhân có cảm giác không được bình thường, hoạt động dưới mức trung bình và triệu chứng này thay đổi theo từng lúc.

Những câu hỏi trực tiếp với bệnh nhân giúp phát hiện những yếu tố nguy cơ mắc phải bệnh viêm gan C như có tiền căn truyền máu hoặc sử dụng ma túy qua đường tiêm chích.

Chẩn đoán xác định

Anti HCV (+)

HCV-RNA (+)

Xác định kiểu gen

Xem lưu đồ chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

Tất cả những thuốc có thể gây độc cho gan cần được tầm soát.

Những chỉ điểm huyết thanh cho viêm gan B đều phải âm tính. Chú ý những trường hợp viêm gan B mạn nhưng chẩn đoán lầm là viêm gan C mạn khi mức độ HBsAg và HBV-DNA thấp dưới ngưỡng phát hiện.

Viêm gan mạn tính tự miễn thường có mức độ men gan rất cao và gammaglobulin cao kết hợp với tự kháng thể.

Bệnh Wilson’s cũng cần được loại trừ.

Những yếu tố cho biết tiên lượng xấu bao gồm men gan tăng cao, trên sinh thiết gan có hình ảnh xơ gan tiến triển, mức tải của virút (viral load: HCV/RNA), genotype của viêm gan C.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN

Định nghĩa đáp ứng điều trị

Đáp ứng nhanh (RVR: rapis virus respone): HVC-RNA < 50 IU/ml hoặc HCV-RNA (-) sau 4 tuần điều trị đầu tiên.

Đáp ứng sớm không hoàn toàn hay một phần (Partial EVR: Early virus response): HCV-RNA vẫn còn dương tính nhưng giảm > 2 log10 so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.

Đáp ứng sớm hoàn toàn (Complete EVR): HCV-RNA < 50 IU/ml hoặc

HCV-RNA (-) sau 12 tuần điều trị đầu tiên.

Đáp ứng không hữu ích (Null response): HVC-RNA giảm < 2 log10 so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.

Đáp ứng chậm (Slow viral response): HCV-RNA giảm > 2 log10 sau 12 tuần điều trị và HCV-RNA < 50 IU/ml hoặc HVC-RNA âm tính ở tuần thứ 24.

Không đáp ứng về siêu vi (Viral nonresponse): HCV-RNA vẫn còn dương tính ở tuần thứ 24.

Tái phát (Viral relapse): HCV-RNA âm tính ở giai đoạn cuối điều trị nhưng sau đó HCV-RNA dương tính lại sau khi ngưng điều trị.

Đáp ứng điều trị bền vững hoặc đáp ứng điều trị lâu dài (SVR: Sustained viral response): HCV-RNA tiếp tục âm tính sau 6 tháng ngưng điều trị.

Trị liệu chuẩn

Đánh giá ban đầu:

Men gan tăng, chú ý ALT

HCV-RNA (+)

Xác định genotype HVC-RNA

Sinh thiết gan (nếu được)

Tham vấn về những tác dụng phụ của thuốc và hiệu quả sẽ đạt được

Không có chống chỉ định với Interferon

Đảm bảo chế độ tránh thai đủ và thích hợp (Ribavirin chống chỉ định ở phụ nữ có thai)

Khởi sự điều trị

Interferon alpha TDD liều 3M đv 3 lần/tuần kết hợp Ribavirin liều 1000mg/ngày (< 75kg) – 1200mg/ngày (> 75kg) trong 6 – 12 tháng.

Theo dõi trong thời gian điều trị

Mỗi 2 – 4 tuần

Những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

ALT, AST, bilirubin, albumin

CTM, TC

Điều chỉnh liều Ribavirin nếu có thiếu máu: giảm 400mg/ngày nếu haemoglobin < 10mg/dl, ngưng Ribavirib nếu haemoglobin < 8mg/dl.

Ở tháng thứ 3, 6 và tháng thứ 12

HCV-RNA, TSH, TQ

Ở tháng 3 – 6

Nếu HCV-RNA (+) và ALT vẫn còn bất thường → NGƯNG ĐIỀU TRỊ

Theo dõi sau điều trị

Mỗi 3 tháng

Những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

ALT, AST, bilirubin, albumin

CTM, TC

Trị liệu chuẩn bị thất bại, tái phát hoặc genotype 1: áp dụng phác đồ sau (V)

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Trị liệu chuẩn bị thất bại, tái phát hoặc genotype 1

Chú ý: Những trường hợp genotype 1 có đáp ứng chậm (tới tuần 24 HCV-RNA mới âm tính có thể kéo dài thời gian trị liệu chuẩn đến 72 tuần để tăng đáp ứng bền vững.

Chống chỉ định điều trị với Interferon – Ribavirin

Chống chỉ định tuyêt đối với IFN	Chống chỉ định tương đối với IFN
Bệnh tâm thần Trầm cảm nặng Nghiện rượu Bệnh tim mạch nặng Giảm tiểu cầu và bạch cầu nặng Ghép tạng (ngoại trừ ghép gan) Xơ gan mất bù Động kinh không kiểm soát Có thai Có những biện pháp ngừa thai chưa an toàn	Đa nhân trung tính < 1000mm2 Tiểu cầu < 75.000/mm2 Tiểu đường không kiểm soát được Bệnh tự miễn không kiểm soát được, như: Viêm khớp dạng thấp Bệnh lupus đỏ Bệnh vẩy nến Viêm khớp
Chống chỉ định tuyêt đối với Ribavirin	Chống chỉ định tương đối với Ribavirin
Có thai Có những biện pháp ngừa thai chưa an toàn Chạy thận nhân tạo Suy thận giai đoạn cuối Thiếu máu nặng (Hb < 11g/dl) Bệnh lý về haemoglobin	Bệnh lý về nội khoa mà thiếu máu có thể gây nguy hiểm đặc biệt là bệnh mạch vành và tai biến mạch máu não.

Chú ý: Có hai loại Peg IFN:

Peg-Interferon alpha 2a: liều thuốc không phụ thuộc thể trọng bệnh nhân

Peg-Interferon alpha 2b: liều thuốc cho phụ thuộc thể trọng bệnh nhân

Bảng so sánh hai loại Peg-Interferon

	Peg-Interferon alpha 2b	Peg-Interferon alpha 2a
Trình bày	Lọ đông khô, pha với nước cất trước khi tiêm	Dung dịch được pha sẵn
T1/2	40 +/-13,3 giờ	80 +/-32 giờ
Liều dùng	1,5 microgram/kg thể trọng	180 microgram (liều chuẩn cho tất cả bệnh nhân
Hiệu quả khi kết hợp với Ribavirin	Đạt hiệu quả 54%	Đạt hiệu quả 56%

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gary L. Davis. Hepatitis C. Diseases of the Liver. Tenth Edition, 2007, pp. 807835.

Graham R. Foster & K. Viral Liver Diseases. First Edition, 2010.

Mario Rizzetto, Alfredo Alberti. Hepatitis C. Textbook of Hepatology from Basic. Science to Clinical Practice. Third Edition, 2007, pp. 849-941.

Howard C. Thomas. Hepatitis C virus. Viral Hepatitis. Third Edition, 2005, pp. 381-553.

Teresa L. Wright. Hepatitis C. Gastrointestinal and Liver Diseases. 8^th Edition, 2006, pp. 1681-1700.

Guidelines AASLD, EASL, APASL.