Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm gan Virus A

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm gan Virus A

Bành Vũ Điền

ĐẠI CƯƠNG

Virút viêm gan A được tìm thấy trong phân bệnh nhân bằng kính hiển vi miễn dịch điện tử vào năm 1973. Kế đến là những thử nghiệm huyết thanh học dùng cho chẩn đoán viêm gan A được phát triển - đầu tiên là phản ứng gắn kết thụ thể và rồi phóng xạ miễn dịch, bao gồm thử nghiệm immunoglobulin miễn dịch IgM với viêm gan A giúp phân biệt được viêm gan virút A cấp với tình trạng đã nhiễm virút viêm gan A cũ (HAV). Tiến bộ tiếp là Provost và Hilleman đã nuôi cấy được virút A trên tế bào gan khỉ và liên tục trên những tế bào khác trong những thập kỷ 80 đã giúp cho việc nuôi cấy và xác định những đặc điểm cấu tạo vi thể của virút A, clon hóa được những dòng, chủng, giúp cho việc phát triển những thuốc chủng đã được làm giảm độc lực hoặc những thuốc chủng từ những virút sống đã được bất hoạt.

NGUYÊN NHÂN

Virút gây bệnh viêm gan A (Hepatitis A virus: HAV) thuộc họ Picornaviridae. Virút viêm gan A chiếm khoảng 20 – 25% các trường hợp viêm gan lâm sàng ở các nước phát triển. Virút viêm gan A có hình khối đối xứng đường kính khoảng 27nm. Virút được hấp thu từ ống tiêu hóa và tới gan, tại đây virút đi sâu vào tế bào gan. Protein của virút được tổng hợp và hình thành những túi chứa virút được phóng thích vào đường mật. Virút viêm gan A không trực tiếp gây tổn thương và tàn phá tế bào gan nhưng qua đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào T.

Kháng thể Anti HAV xuất hiện trong huyết thanh khi virút không còn thải ra ngoài theo phân, kháng thể Anti HAV đạt đến mức tối đa trong vài tháng và có thể phát hiện trong nhiều năm sau. Khi có Anti IgG HAV trong huyết thanh bệnh nhân đã được miễn dịch với virút viêm gan A. Anti IgM HAV trong huyết thanh giúp ích cho chẩn đoán viêm gan A cấp hoặc ngụ ý một trường hợp mới nhiễm viêm gan A, kháng thể Anti IgM HAV chỉ tồn tại trong vòng 2 – 6 tháng và hiếm khi kéo dài quá 1 năm .Chưa xác nhận có trường hợp người lành mang kháng nguyên (chronic carrier).

Dịch tễ học

Bệnh xảy ra rải rác và đôi khi dưới hình thái dịch, thời gian ủ bệnh từ 15 – 50 ngày. Bệnh lây theo đường tiêu hóa, cũng có thể lây theo đường máu nhưng cực kỳ hiếm (có thể lây theo đường máu, ở máu người cho trong thời gian ủ bệnh).

Lứa tuổi từ 5 – 14 là nhóm tuổi thường bị mắc phải nhất, người trưởng thành thường bị nhiễm từ trẻ em bị bệnh.

Bệnh thường lan truyền ở những nơi đông người có điều kiện vệ sinh kém. Ở những nước có mức sống phát triển tỷ lệ mắc bệnh giảm rõ.

CHẨN ĐOÁN

Nhiễm virút viêm gan A thường có 5 dạng:

Không triệu chứng, không vàng da: tình trạng viêm gan thường nhẹ, đặc biệt ở trẻ em thường thoáng qua hoặc biểu hiện như một trường hợp viêm dạ dày ruột. Bệnh thường nghiêm trọng hoặc kéo dài nếu người lớn mắc phải.

Thể có triệu chứng với vàng da và thường giới hạn trong 8 tuần.

Thể viêm gan ứ mật ở người trưởng thành: Tình trạng vàng da kéo dài 42 – 110 ngày kèm ngứa nhiều. Kháng thể Anti IgM HAV huyết thanh dương tính.

Viêm gan tái phát: hai hay nhiều lần bùng phát viêm gan A cấp trong khoảng thời gian 6 – 10 tuần.

Viêm gan tối cấp.

Sinh thiết gan ở những bệnh nhân viêm gan A cấp thấy những sang thương ở khoảng cửa, phì đại, tẩm nhuận đáng kể tế bào viêm, tình trạng ứ mật cũng được ghi nhận, dù vậy nhưng không bao giờ chuyển sang xơ gan hoặc tình trạng viêm gan mạn, những vòng hạt hóa xơ cũng được mô tả.

Hội chứng thận hư ở bệnh nhân viêm gan A cũng được báo cáo với phức hợp miễn dịch, trung mô, viêm tăng sinh vi quản cầu thận.

Viêm gan A có thể làm khởi phát viêm gan mạn tính tự miễn type 1, điều này thường xảy ra do có liên hệ với sự khiếmkhuyết cảm ứng tế bào T ức chế.

ĐIỀU TRỊ

Bệnh thường tự giới hạn:

Theo dõi điều trị ngoại trú, chỉ nhập viện điều trị những thể nặng: buồn nôn, ói mửa nhiều dẫn đến mất nước.

Duy trì nước điện giải thăng bằng có kiềm toan.

Không có điều trị đặc hiệu có thể dùng Ribavirine liều 15mg/kg thể trọng hoặc Cycloferon.

Kiêng rượu bia trong giai đoạn cấp.

Giới hạn hoạt động thể lực, nằm nghỉ tại giường những thể nặng.

DỰ HẬU

Dự hậu đối với viêm gan A thường tốt và hồi phục hoàn toàn, tỷ lệ tử vong trong những trận dịch lớn < 1% và các trường hợp viêm gan A có tỷ lệ viêm gan thể tối cấp < 1%.

Viêm gan A không diễn tiến sang mạn tính. Sự xuất hiện kháng thể IgG antiHAV cho thấy bệnh nhân đã được miễn dịch với bệnh.

PHÒNG NGỪA

Virút được thải ra phân kéo dài khoảng 2 tuần trước khi xuất hiện vàng da. Ở những bệnh nhân không vàng da virút cũng được thải ra trong khoảng thời gian tương tự, như vậy sự lây lan thường gặp phải trước khi bệnh nhân được chẩn đoán, vì vậy bệnh nhân cần được cách ly để tránh lây cho người khác.

Virút viêm gan A tương đối đề kháng với sự bất hoạt của nhiệt độ, ether hoặc acid nhưng nó bị bất hoạt bởi formaline 1/4000 ở nhiệt độ 37^oC trong 72 giờ, bởi chlorine ở 1ppm trong 30 phút.

Dự phòng viêm gan A bằng globulin miễn dịch (ISG: Immune serum globulin)

Có thể dự phòng viêm gan A bằng cách tiêm globulin miễn dịch (khoảng 6 tháng). Hiệu quả bảo vệ tùy thuộc lượng kháng thể và nguồn huyết tương. Globulin miễn dịch được dùng rộng rãi để thay thế thuốc chủng ngừa.

Globulin miễn dịch dự phòng viêm gan A đạt hiệu quả 80 – 90% nếu được cho trong vòng 6 ngày sau khi tiếp xúc. Globulin miễn dịch được tiêm phòng cho những người có nguy cơ cao khi tiếp xúc với người bệnh viêm gan A trong vòng một tuần.

ISG có thể cho đồng thời với tiêm thuốc chủng ngừa liều đầu nhưng hiệu quả của nồng độ kháng thể sẽ giảm.

Thuốc chủng ngừa viêm gan virút A

Những hạt tử virút có được từ môi trường cấy hoặc bất hoạt với formaldehyde. Thuốc chủng ngừa đã được công nhận có tính hiệu quả an toàn và sinh miễn dịch cao. Khi được tiêm chỉ có một tác dụng phụ là đau nơi được tiêm. Tiêm một liều duy nhất 1ml sau đó tiêm nhắc lại 6 – 12 tháng sau. Liều duy nhất cho hiệu quả bảo vệ nhanh trong vòng 15 ngày sau đó kéo dài trong một năm. Nếu được tiêm nhắc lại 95% sẽ có chuyển đảo huyết thanh và được bảo vệ lâu dài.

ỨNG DỤNG THỰC TẾ

Trẻ em tuổi còn đi học và nhân viên công tác trong các đơn vị chăm sóc cũng như phụ huynh các em là những đối tượng có nguy cơ cần phải được tiêm phòng.

Điều dưỡng cần được tiêm phòng, nhất là những điều dưỡng viên công tác tại các khoa chăm sóc đặc biệt.

Những người phục vụ trong ăn uống và công nhân làm công tác vệ sinh cũng là những đối tượng cần được tiêm phòng.

Quân đội nên được tiêm phòng, đặc biệt là những người lính công tác ở những nơi có điều kiện vệ sinh còn yếu kém.

Những người có hoạt động tình dục đồng giới cũng là những đối tượng cần được tiêm phòng.

Liều thuốc chủng ngừa viêm gan virút A^a

Vácxin	Lứa tuổi	Liều	Thể tích (ml)	Phác đồ (tháng)
Havrix	2 – 18	720EL.U	0,5	0, 6 - 12
Twinrix	> 18	720EL.U vácxin viêm gan A 20µg vácxin viêm gan A	1	0, 1, 6

^a: Vácxin được tiêm bắp ở cơ deloid

EL.U: enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) units

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Maria H. Sjogren. Hepatitis A. Diseas of the Liver. Tenth Edition 2007, pp. 729737.

Loriana Di Giammarino & Jules L. Dienstag. Hepatitis A. Textbook of Hepatology from Basic Science to Clinical Practice. Third Edition 2007, pp. 857880.

Maria H. Sjogren. Hepatitis A. Gastrointestinal and Liver Diseases. 8^th Edition 2006, pp. 1639-1943.

Sheila Sherlock & James Dooley. Viral Hepatitis, Diseases of the Liver and Biliary System. Eleventh Edition 2002, pp. 265-273.