Phác đồ chẩn đoán và điều trị phụ nữ có thai và viêm gan

Phác đồ chẩn đoán và điều trị phụ nữ có thai và viêm gan

NGUYỄN THỊ THANH THỦY-BÀNH VŨ ĐIỀN 

ĐẠI CƯƠNG

Thai kỳ bình thường: có thể có dấu lòng bàn tay son và sao mạch, xét nghiệm sinh hóa 3 tháng cuối thai kỳ có thể tăng nhẹ phosphatase akalin (hầu hết có nguồn gốc từ nhau) nhưng GGT lại bình thường.

Bệnh gan trong thai kỳ: vàng da có thể liên quan tới thai kỳ như gan nhiễm mỡ cấp (acute fatty liver), vàng da tắc mật hoặc vàng da do ngộ độc thai (toxoemias). Vàng da cũng có thể không do thai kỳ như viêm gan virus, sỏi mật.

CÁC NGUYÊN NHÂN VIÊM GAN TRONG THAI KỲ

Gan nhiễm mỡ cấp (Acute fatty liver)

Lâm sàng

Khởi phát vào tuần 30 – 38 của thai kỳ.

Biểu hiện: nôn, ói nhiều lần, đau bụng sau đó xuất hiện vàng da.

Thường xảy ra ở phụ nữ con so song thai nam.

Các trường hợp nặng có thể đưa tới hôn mê, suy thận và xuất huyết tiêu hóa.

50% có cổ chướng (có lẽ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

Cận lâm sàng

Tăng bilirubin máu (không kèm hủy cơ), ngược với ngộ độc thai kỳ tăng bilirubin máu thường kèm tán huyết.

Men gan có thể bình thường hoặc tăng (thường < 1000 IU/mL).

Đường huyết thấp.

Diễn tiến và tiên lượng

Gan nhiễm mỡ cấp do thai kỳ được xem là một bệnh lý (catastrophie) của 3 tháng cuối thai kỳ với tỉ lệ tử vong của mẹ và con lên tới 80 – 90%. Tử vong thường do những nguyên nhân ngoài gan như đông máu nội mạch lan tỏa, xuất huyết ồ ạt đưa tới suy thận. 

Những trường hợp nhẹ chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời: tỉ lệ tử vong mẹ con 0 – 20%.

Điều trị

Nên nhập viện theo dõi mẹ và thai.

Nếu tình trạng mẹ có ói nhiều, vàng da tăng, rối loạn đông máu → nên chấm dứt thai kỳ.

Ngộ độc thai (Pregnancy toxaemias)

Biểu hiện cao HA, tiểu đạm, phù.

Một số ít trường hợp có vàng da.

Hội chứng HELLP

Được định nghĩa thai kỳ thứ ba có cao huyết áp kèm rối loạn chủ yếu chức năng gan; thiếu máu tán huyết, tăng men gan  (aspartate aminotransferase > 50 IU/l) và giảm tiểu cầu Có thể không có đạm niệu và HA bình thường.

Là dạng hiếm gặp của ngộ độc thai.

Tiên lượng: tỉ lệ tử vong chu sinh (perinatal) là 10 – 60%, tỉ lệ tử vong mẹ 1,5 – 5%.

Chú ý chẩn đoán phân biệt giữa gan nhiễm mỡ cấp do thai kỳ với ngộ độc thai và hội chứng HELLP.

Biểu hiện	Gan nhiễm mỡ cấp	Ngộ độc thai
Đau bụng	50%	100%
Vàng da	100%	40%
Tăng men gan	< 10 lần bình thường	> 10 lần bình thường
Suy gan	Có	Không

Viêm gan virus

Viêm gan A: diễn tiến giống viêm gan A thông thường (không có thai). Hiếm khi truyền qua thai.

Viêm gan B: đợt cấp viêm gan B mãn ở người có thai giống người không có thai. Lan truyền từ mẹ sang con lúc chuyển dạ.

Viêm gan C: tiến triển bệnh không liên quan thai kỳ, khả năng lây từ mẹ sang con thấp, từ 1 – 5%.

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh sử

Ngứa: đặc trưng của ứ mật trong gan lúc thai kỳ.

Buồn nôn và nôn: thường là triệu chứng nghén. Khi kèm đau đầu và phù có thể do tiền sản giật.

Vàng da.

Dau bung

Tiền sử thai kỳ và sử dụng thuốc ngừa thai

Mức độ tái phát thường gặp bệnh gan trong lúc thai kỳ

Ứ mật gan trong lúc thai kỳ	Thường gặp
HELLP	2-43%
Viêm gan nhiễm mỡ cấp	Thỉnh thoảng
Tien sản giật	4-27%

Khám

Sao mạch, lòng bàn tay son ở nữ có thai có thể không do bệnh gan.

Các bất thường cần ghi nhận: vàng da, gan to, đau vùng gan, lách to.

Các biểu hiện toàn thân do bệnh gan trong thai kỳ như: cao HA, hạ HA tư thế, phù ngoại biên. loạn giữ tư thế (asterixis), tăng phản xạ, mảng bầm, chấm xuất huyết.

Xét nghiệm

Giảm tiểu cầu và tán huyết nên nghĩ tới hội chứng HELLP. Ngoài ra đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) với fibrinogen thấp, tăng các sản phẩm giáng hóa fibrin (fibrin split products), tăng prothrombin time cũng có ở HELLP.

Tăng acid mật xảy ra trước hoặc cùng lúc với tắc mật trong gan ở thai kỳ.

Các marker viêm gan virus như viêm gan A (Anti HAV-IgG và IgM), viêm gan B (HBsAg, HBsAb, Anti HBc, HBeAg và HBeAb) viêm gan C (Anti HCV và có thể HCVRNA).

Siêu âm bụng.

Chẩn đoán xác định

Những yếu tố chính trong chẩn đoán bệnh gan trong thai kỳ

Vàng da Ngứa  Buồn nôn, ói Đau thượng vị và HSP Cao huyết áp và đạm niệu Tiểu nhiều và khó tiểu mà không có đái tháo đường Giảm tiểu cầu

Chẩn đoán phân biệt

Tam cá nguyệt	Chẩn đoán phân biệt
Tam cá nguyệt đầu	Sỏi mật Viêm gan vi rút Viêm gan do thuốc Ứ mật trong gan do thai kỳa
Tam cá nguyệt hai	Ứ mật trong gan do thai kỳ Sỏi mật Viêm gan vi rút Tiền sản giật/sản giậta Hội chứng HELLPa
Tam cá nguyệt ba	Ứ mật trong gan do thai kỳ Tiền sản giật/sản giật Hội chứng HELLP Viêm gan nhiễm mỡ cấp Sỏi mật Viêm gan vi rút Viêm gan do thuốc

^a:Không thuong gặp trong tam cá nguyệt này

ĐIỀU TRỊ

Gan nhiễm mỡ cấp

Nhanh chóng chấm dứt thai kỳ.

Hầu hết bệnh cải thiện sau chấm dứt thai kỳ nhưng một số trường hợp suy gan tối cấp nên chỉ định ghép gan.

Ngộ độc thai

Chấm dứt thai kỳ.

Mẹ: nghỉ ngơi, hạ áp, magne sulfate.

Hội chứng HELLP

Chấm dứt thai kỳ nếu nguy hiểm cho mẹ và thai.

Điều trị corticoid có thể hữu ích trước sinh, sau sinh.

Viêm gan virus

Viêm gan A: con lây viêm gan A từ mẹ lúc chuyển dạ hoặc sau sinh nên chích ngừa globulin miễn dịch liều 0,02ml/kg TB.

Viêm gan B: Tiêm ngừa kết hợp chủ động (HBV vaccine) và thụ động (globulin miễn dịch) cho trẻ mới sinh có hiệu quả ngăn lan truyền HBV từ mẹ sang con 85 – 95%.

Viêm gan C: lây truyền mẹ sang con thấp 1 – 5%.

LƯU ĐỒ CHẨN ĐÓAN & ĐIỀU TRỊ PHỤ NỮ MANG THAI CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Sheila Sherlock. The liver in pregnancy. Diseases of the liver and biliary system.  Eleventh Edition 2002.pp 471-479.

Lawrence S. Friedman. Handbook of liver disease. The liver on pregnancy. 2004 (21): 269-280.

Andrew K. Burroughs and Evangelos Cholongitas. Liver Diseases and pregnancy.  Textbook of Hepatology From Basic Science to Clinical Practice. Third Edition 2007. pp 1879.

Graham R. Foster, K. Rajender Reddy. Management of hepatitis B virus infection in pregnancy. Clinical Dilemmas in Viral Liver Disease. 2010 (30) pp 142-144.