Phác đồ chẩn đoán và điều trị: Tiểu máu

Phác đồ chẩn đoán và điều trị: Tiểu máu

ĐỊNH NGHĨA

Tiểu máu là tình trạng có sự hiện diện của hồng cầu trong nước tiểu (từ hơn 5HC/QT 40), có hai loại tiểu máu:

Tiểu máu vi thể (microhematuria):

chỉ phát hiện trên xét nghiệm phân tích hoặc soi tươi nước tiểu.

được định nghĩa khi có hơn 5-7 tế bào HC/quang trường xem dưới kính hiển vi.

chỉ được phát hiện tình cờ nhờ xét nghiệm nước tiểu thường qui khi đi kiểm tra sức khỏe.

Tiểu máu đại thể (gross hematuria, frank hematuria):

có thể phát hiện bằng mắt thường, nước tiểu từ màu hồng nhạt đến màu đỏ sẫm dạng cục.

có thể làm bệnh nhân đến ngay thầy thuốc.

NGUYÊN NHÂN

Tổn thương bất cứ vị trí nào trên đường tiết niệu đều có thể gây tiểu máu. Nguyên nhân tiểu máu rất nhiều, từ lành tính (gắng sức) cho đến bệnh lý nguy hiểm (ung thư). Thậm chí sau khi khảo sát toàn diện vẫn không tìm thấy nguyên nhân.

Nguyên nhân thông thường nhất của tiểu máu trên BN nam hơn 50 tuổi là bướu lành TLT (Benign prostatic hyperplasia BPH)^[3]

Nguyên nhân thông thường ở người trẻ dưới 40 tuổi là sỏi thận, sỏi niệu quản (kidney stones or ureter stones).^[4]

Những nguyên nhân thông thường nhất của tiểu máu là:

Do thuốc: thuốc chống đông như Aspirin, Wafarin (Coumadin), Clopidogel (Plavix)

Viêm TLT (prostatitis)^[5]

Chấn thương đến bất kỳ thành phần nào của đường tiết niệu hoặc chấn thương TLT

Bướu hoặc ung thư đường tiết niệu, ví dụ như: ung thư bàng quang ^[5] , ung thư TLT, ung thư thận…

Viêm đường niệu (Urinary tract infection) do virus,^[5] hoặc những bệnh lây qua  đường tình dục (sexually transmitted diseases) đặc biệt ở phụ nữ^[5] hoặc do vi khuẩn.

Bệnh thận ^[5]

Những nguyên nhân khác của tiểu máu:

Tiểu máu có tính chất gia đình lành tính (Benign familial hematuria).

Nhiễm Schistosoma haematobium đường niệu (Schistosoma), đây là nguyên nhân thường gặp ở Trung đông.

Bệnh TB Sickle có thể khiến một số lượng lớn hồng cầu vào đường tiểu, nhưng tỷ lệ bệnh thấp.

Dị dạnh động tĩnh mạch của thận (Arteriovenous malformation) hiếm.

Hội chứng thận hư

Hoại tử dạng Fibrin (Fibrinoid necrosis).

Dị ứng gây tiểu máu đại thể, thường gặp ở trẻ con.^[7].

Tăng áp tĩnh mạch thận trái (Left renal vein hypertension) còn được gọi là “hiện tượng nutcracker" hoặc hội chứng nutcracker" đây là bất thường mạch máu hiếm gặp gây nên tiểu máu đại thể.^[8]

Nghẽn khúc nối niệu quản chậu (Ureteral Pelvic Junction Obstruction), đây là bệnh hiếm gặp lành tính xuất hiện từ lúc sanh do niệu quản nghẽn tắc đoạn giữa thận và bang quang . Tình trạng này có thể gây tiểu máu ^[9]

Tiểu máu do vận động nhiều (March hematuria) gặp khi vận động mạnh kéo dài như: chạy bộ, cưỡi ngựa hoặc đạp xe đạp .^[10]

Tiểu máu do bệnh lý huyết học, rối loạn đông máu.

Các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định:

Tiểu máu khi (1) cặn lắng nước tiểu: >5 hồng cầu/QT 40 với mẫu nước tiểu quay ly tâm và/hoặc (2) cặn Addis: >5000hồng cầu/phút.

Chẩn đoán phân biệt:

Tiểu Hemoglobine

Tiểu Myoglobuline trong bệnh Myoglobinuria

Tiểu Porphyrine trong bệnh Porphyria

Tiểu Betanin sau khi ăn cà rốt

Sau khi uống thuốc Rifamicine, Phenazopyridine…

Chẩn đoán nguyên nhân:

Đề tìm nguyên nhân tiểu máu phải khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám BN một cách toàn diện phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.

Hỏi bệnh sử, tiền sử: Chú ý khai thác các yếu tố sau:

BN nhìn thấy được nước tiểu có màu đỏ tươi, màu hồng hay tình cờ phát hiện khi làm xét nghiệm nước tiểu.

Thuốc men: BN có đang sử dụng các thuốc như giảm đau chống viêm NSAIDs, aspirin, thuốc kháng đông….

Các hoạt động gắng sức, chấn thương, kinh nguyệt….

Tiển sử viêm họng, nhiễm trùng da, nhiễm trùng tiểu, sỏi thận…

Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư như hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất, xạ trị…

Tiền sử gia đình có nhiều nguời tiểu máu không, …

Các triệu chứng như tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu khó-bí tiểu, tiểu đêm, đau (vị trí và tính chất đau), sốt…

Khám lâm sàng:

Đánh giá tổng trạng, da niêm, xuất huyết ngoài da, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc…

Khám bụng: các điểm đau niệu quản, đau vùng hố thận, cầu bàng quang, thận to…

Ở nam khám bộ phận sinh dục ngoài có thể phát hiện viêm, lao hoặc ung thư mào tinh, tinh hoàn. Khám trực tràng có thề phát hiện viêm, phì đại TLT…

Ở nữ cần khám phụ khoa để loại trừ nguyên nhân tiểu máu do lẫn máu cùa xuất huyết âm đạo cũng như ung thư tử cung-buồng trứng xâm lấn..

Cận lâm sàng: Các XN CLS được chỉ định dựa trên bệnh sử khai thác được và khám lâm sàng.

Nhóm xét nghiệm nước tiểu, sinh hóa máu, miễn dịch:

Tổng phân tích nước tiểu: Ngoài HC phải chú ý đến sự hiện diện của các thành phần khác như đạm niệu, trụ niệu, BC…

Cặn Addis:

Soi cặn lắng nước tiểu: đánh giá hình dạng HC.

Tế bào học nước tiểu: tìm sự hiện diện của tế bào bất thường, tế bào ác tính của tế bào biểu mô đường tiết niệu.

Chức năng thận: BUN, creatinin máu…

Cấy nước tiểu giữa dòng trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT)

Đo canxi, acid uric nước tiểu/24 giờ: lượng canxi bài tiết trong nước tiểu > 4mg/kg/24giờ là bất thường.

Các XN miễn dịch: ASO, ANA, ds DNA, bổ thể C3 C4, ANCA, anti GBM, cryoglobulins, hepatitis B and C serologies, VDRL, HIV…

Các XN huyết học: CTM, đông máu toàn bộ, cấy máu, điện di hemoglobulin trong chẩn đoán hình cầu hình liềm…

Kháng nguyên bướu TLT (PSA), bướu bàng quang (BTA: bladder tumor antigen)…

Nhóm xét nghiệm chẩn đoán hình ánh:

Siêu âm bụng: giúp phát hiện bệnh thận tắc nghẽn, thận đa nang, sỏi, u bướu…, giúp đánh giá kích thức và cấu trúc thận…

Chụp bụng không sửa soạn (KUB): tìm sỏi cản quang hệ niêu.

Chụp hệ niệu cản quang (UIV-IVP): giúp chẩn đoán sỏi, lao, dị dạng và u bướu đường tiết niệu. UIV có thể gây nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang và có thể bỏ sót u bướu đường tiết niệu trên khi kích thước <3mm.

CT scan: đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện sỏi (độ nhạy 94-98%), bướu đặc đuờng tiết niệu, áp xe thận và quanh thận.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp đường niệu ngược dòng có cản quang (retrograde pyelogram)

Chụp động mạch thận

Nội soi bàng quang: giúp xác định được hầu hết những nguyên nhân gây tiểu máu của đường tiết niệu dưới, đặc biệt là các khối u ở BQ-TLT cũng như thấy được điểm chảy máu.

Nội soi thận-niệu quản: được thực hiện trong trường hợp nội soi bàng quang phát hiện tiểu máu một bên hoặc ở những BN tiểu máu đại thể tái phát nhưng tất cả XN hình ảnh học nói trên đều không thấy bất thuờng.

Sinh thiết thận: khi các xét nghiệm trên chưa rõ chẩn đoán hoặc khi có bằng chứng của bệnh nhu mô thận, nên xem xét đến việc sinh thiết thận để giúp chẩn đoán  chính xác tổn thương giải phẫu bệnh.

THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG:

Theo dõi:

Một số BN tiểu máu sau khi tầm soát các XN đều âm tính, nguyên nhân chưa được xác định nhưng sau đó có thể triển thành bệnh lý. Vì thế nên khuyên BN phải theo dõi định kỳ.

Việc theo dõi gồm: đo huyết áp, tổng phân tích nước tiểu, XN tế bào học nước tiểu thường xuyên mỗi 6, 12, 24 và 36 tháng cho đến khi hết tiểu máu. Sau 3 năm theo dõi nếu các XN đều âm tính, có thể chấm dứt việc theo dõi BN.

Đối với BN nam trên 50 tuổi cần kiểm tra định kỳ PSA máu hàng năm để tầm soát ung thư TLT.

Điều trị:

Tiểu máu chỉ là môt triệu chứng, không phài là một bệnh nên việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Tiểu máu đơn độc nói chung và tiểu máu lành tính không cần điều trị đặc hiệu.

Tiểu máu đuợc xem là lành tính trong trường hợp: gắng sức, giao hợp, chấn thương, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng đuờng tiểu, đặt thông tiểu. Những trường hợp này, kiểm tra lại NT sau 48-72 giờ, thường tiểu máu tự hết. Riêng nhiễm trùng đường tiểu kiểm tra lại NT 6 tuần sau đợt điều trị kháng sinh.

Nếu BN vẫn còn tiểu máu, phải làm các XN toàn diện để tầm soát nguyên nhân.

Tiên luợng: phụ thuộc vào nguyên nhân. Tiểu máu đơn độc tiên lượng tốt.

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hebert, DN.; Nadasdy, T.; Nadasdy, G.; Agarwal, G.; Mauer, M.; Agarwal, AK.; Khabiri, H.; Nagaraja, HN. et al. (Mar 2006). "Proposed pathogenesis of idiopathic loin pain- hematuria syndrome.". Am J Kidney Dis 47 (3): 419–27. doi:10.1053/j.ajkd.2005.11.029. PMID 16490620.

http://www.aafp.org/afp/20010315/1145.html

Digital Urology Journal > HEMATURIA Information provided by GU Logic (800) 451- 8107. Retrieved on Dec 19, 2009

Blood in Urine: Causes & Treatment by MariAnne, senior nurse. Aug 22, 2006

Hematuria Causes Original Date of Publication: 15 Jun 1998. Reviewed by: Stacy J. Childs, M.D., Stanley J. Swierzewski, III, M.D. Last Reviewed: 10 Jul 2008

Koshy, CG.; Govil, S.; Shyamkumar, NK.; Devasia, A. (Jan 2009). "Bladder varices--rare cause of painless hematuria in idiopathic retroperitoneal fibrosis.". Urology 73 (1): 58–9. doi:10.1016/j.urology.2008.06.039. PMID 18722652.

Graham, DM.; McMorris, MS.; Flynn, JT. (Nov 2002). "Episodic gross hematuria in association with allergy symptoms in a child.". Clin Nephrol 58 (5): 389–92.

PMID 12425491.

Russo, D.; Minutolo, R.; Iaccarino, V.; Andreucci, M.; Capuano, A.; Savino, FA. (Sep 1998). "Gross hematuria of uncommon origin: the nutcracker syndrome.". Am J Kidney Dis 32 (3): E3. PMID 10074588.

Ureteral Pelvic Junction Obstruction (UPJ) / Ureteral Obstruction

William Williams Keen, John Chalmers Da Costa, ed (1908). Surgery, Its Principles and Practice. 

W. B. Saunders Company. http://books.google.com/?id=QnYwAAAAIAAJ. page 239

medicinenet.com, en.wikipedia.org, nhipcauykhoa.net

Nguyễn Thị Ngọc Linh (2009) “ Tiểu máu”, Bệnh học Nội khoa, Bộ môn Nội – ĐHYD Tp.HCM, NXBYH, tr. 420-432