Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: tình trạng động kinh kháng thuốc

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: tình trạng động kinh kháng thuốc

Một người đàn ông 28 tuổi tiền sử động kinh được bạn gái đưa vào vì co giật toàn thân. Tháng trước vẫn khỏe manh, có ngừng thuốc uống. Dừng levatiracetam và clonazepam cuối tuần trước. cơn co giật toàn thân xuất hiện 2h trước và xuất hiện liên tục. bệnh nhân dị ứng phenytoin. dấu hiệu sinh tồn bình thường, điện tâm đồ bình thường, cổ mềm trong cơn động kinh, bệnh nhân chỉ tỉnh 1 chút giữa các cơn co giật. Lorazepam dùng 2 lần với liều 2mg nhưng không có tác dụng.

Bạn sẽ làm gì?

Tình trạng động kinh định nghĩa là "hơn 30 phút co giật liên tục hoặc 2 cơn co giật liên tiếp mà không phục hồi hoàn toàn ý thức giữa các cơn co giật "(Epilepsy Foundation). Đây là 1 cấp cứu thần kinh ví có thể gây tổn thương não không hồi phục (tính nhạy cảm của đồi hải mã) và cắt cơn động kinh sớm giúp tiên lượng tốt hơn. Cần đảm bảo chức năng hô hấp, đảm bảo huyết áp và nhiệt đột. Nhiều bệnh nhân xuất hiện sốt cao. Nhiễm toan thường xảy ra nhưng hết khi ngừng co giật, không cần điều trị, rối loạn nhịp tim cũng có thể gặp

Nguyên nhân hay gặp nhất là do ngừng thuốc, nhưng cần kiểm tra các yếu tố làm nặng thêm. Nguyên nhân viêm nhiễm như viêm màng não, viêm não, rối loạn chuyển hóa (natri, canxi, rối loạn chức năng gan thận), độc tính của thuốc (cocaine, amphetamine), cai ethanol hoặc barbiturat, đột quỵ mới , SAH, và di chứng của chấn thương đầu, chẳng hạn như tụ máu dưới màng cứng. xử trí ban đầu bằng dùng thuốc chống co giật và kiểm tra điện giải, glucose, BUN, creatinin, men gan, morphine niệu, nước tiểu, CT sọ và chọc DNT khi nghi viêm màng não, viêm não hay SAH xuất huyết dưới màng nhện.

Khi điều trị các cơn động kinh, điều quan trọng là đảm bảo bệnh nhân được an toàn, đảm bảo đường thở và dùng thiamin hoặc naloxone. Lorazepam (0,1 mg / kg) tĩnh mạch trong 5 phút có thể cố gắng dùng ngay cả khi đã dùng các benzodiazepin. Nếu không có đáp ứng, fosphenytoin hoặc phenytoin thường được dùng. fosphenytoin là một lựa chọn tốt hơn vì tác dụng nhanh hơn và không có nguy cơ của hội chứnggăng tay tím như phenytoin. (Một cách tiếp cận để giải quyết tình trạng động kinh được tóm tắt trong Bảng 17.1.) liều fosphenytoin tương đương phenytoin 15-20 mg / kg. Tuy nhiên, bệnh nhân này dị ứng với phenytoin, vì vậy đây không phải là lựa chọn. Một cách khác là valproate tiêm tĩnh mạch với liều 20-30 mg / kg trong vòng 5 phút.

Nếu co giật tiếp tục, bước tiếp theo là phenobarbital 20 mg / kg IV với tốc độ khoảng 50-100 mg mỗi phút. Tuy nhiên,

TABLE 17.1  tiếp cận động kinh

trước khi cân nhắc đặt ống, dùng phenobarbital ở một bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc benzodiazepin có thể dẫn đến suy hô hấp, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bất kỳ bệnh phổi hoặc ở những bệnh nhân lớn tuổi tăng nhạy với benzodiazepin. Một lựa chọn khác ở đây là levatiracetam cho kết quả tốt. tải liều là 50 mg / kg IV tác dụng nhanh chóng. Lacosamide, một loại thuốc chống động kinh mới dạng IV, có hiệu quả trong động kinh kháng thuốc.

Nếu tiếp tục co giật, dùng các thuốc mê như propofol, midazolam, hoặc pentobarbital nhỏ giọt IV. (1) lorazepam lên đến 8 mg IV, (2) liều tấn công phosphenytoin, sau đó (3) propofol.

Theo dõi tại giường EEG rất cần ngay từ đầu để đảm bảo động kinh lâm sàng không xảy ra.   

KEY POINTS TO REMEMBER

Trạng thái động kinh được chẩn đoán khi co giật tiếp tục trong hơn 30 phút hoặc khi bệnh nhân đang trải qua cơn

Co giật lặp đi lặp lại trong hơn 30 phút mà không khoảng tỉnh giữa các cơn.

Kiểm soát các cơn co giật phải nhanh chóng rồi tìm nguyên nhân như viêm màng não, đột quỵ, ngộ độc thuốc, loạn chuyển hóa hoặc ctsn 

Thứ tự chung lựa chọn thuốc bao gồm các thuốc benzodiazepin, phenytoin, phenobarbital và thuốc gây mê toàn thân.

Theo dõi tăng thân nhiệt, tăng huyết áp, thiếu oxy máu, rối loạn chức năng thận, mất cân bằng điện giải, rối loạn nhịp tim.

Further Reading

Hirsch LJ. The status of intravenous valproate for status. Epilepsy Curr. 2007;7:96–98.

Knake S, Gruener J, Hattemer K, et al. Intravenous levetiracetam in the treatment of benzodiazepine refractory status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;795:588–589.

Ramael S, Daoust A, Otoul C, et al. Levetiracetam intravenous infusion: a randomized, placebo-controlled safety and pharmacokinetic study. Epilepsia. 2006;47:1128–1135.

Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1998;339:792–798.