Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: tiến triển thiếu máu cục bộ hệ tuần hoàn sau

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: tiến triển thiếu máu cục bộ hệ tuần hoàn sau

Một giáo sư đại học 68 tuổi vào cấp cứu vì loạn ngôn bắt đầu ở gần cuối của bài giảng của mình khoảng 6 giờ trước. Ông tiếp tục nói khó nhưng có vẻ đỡ hơn, mờ mắt trái trên đường đưa đến viện. khó cử động tay và chân phải khoảng 30 phút. Ông cũng nhìn đôi liên tục trong vài ngày qua. CT sọ bình thường,1 số vùng teo vỏ não nhẹ. Ông đặt máy tạo nhịp do nhịp chậm nhiều năm qua, không thể chụp MRI. Ông dùng chẹn beta, statin, omeprazole và zolpidem vì mất ngủ.mạch 78, huyết áp 158/98, cổ mềm. Có tiếng thổi nghe ở động mạch cảnh phải. khám thần kinh liệt nhẹ mặt bên phải, mắt trái khó liếc ngang, tay chân phải yếu nhẹ và bán manh cùng bên bên trái. Phối hợp vận động bình thường. dáng đi khó đánh giá do bệnh nhân chóng mặt.

Bạn sẽ làm gì?

Bệnh nhân có vẻ có biểu hiện thiếu máu cục bộ não vài tuần trước. triệu chứng liên quan hệ tuần hoàn sau khá rõ ràng như giảm nhận thức, mất đối xứng khuôn mặt, cành tay, yếu chân, liệt dây vận nhãn ngoài và bán manh cùng bên. rối loạn chức năng vùng dưới thân não cho thấy bất thường ở động mạch nền, gợi ý sắp tắc khu vực cấp máu bởi động mạch não sau bên phải (giảm thị lực mắt trái).  tắc động mạch thân nền là một trong những nguyên nhân có thể gây tổn thương lớn. nó có thể xuất hiện TIA liên quan tới cấu trúc não và não ở hố sau, như đã thấy ở bệnh nhân này, với triệu chứng như loạn ngôn, nhìn đôi, liệt nửa người, mất thị giác, rối loạn cảm giác và chóng mặt. Hoặc có thể rối loạn vận động và thân não nghiêm trọng kèm suy giảm tri giác. Nó có thể dẫn đến nhanh chóng hội chứng khóa trong “locked-in”. yếu tố nguy cơ huyết khối là tăng huyết áp.

Nguyên nhân khác ở đây là viêm màng não, viêm mạch, thiếu máu đa ổ, nhồi máu hoặc u, áp xe não, xuất huyết cầu não, nhồi máu tiểu não, xuất huyết kèm tăng ICP, khối trên lều< CT bình thường có thể loại trừ hầu hết trong số này.

Tại thời điểm này, triệu chứng tương đối nhẹ đến vừa phải vẫn còn cơ hội để can thiệp. cần thêm thông tin để đánh giá mức độ  của vấn đề tuần hoàn. Thật không may, chụp MRI não không giúp ích gì trong trường hợp này. Chụp CT động mạch đánh giá động mạch thân nền, đặc biệt liên quan đến các tiếng thổi nghe qua động mạch cảnh phải. Siêu âm tim có thể tìm các nguồn tắc mạch ở tim hoặc động mạch chủ. Doppler xuyên sọ xác định những thay đổi dòng chảy và tắc động mạch thân nền.

Nếu có nguy cơ tắc, vẫn còn cơ hội tPA tĩnh mạch. Có thể dùng thuốc chống đông, tiêm tĩnh mạch tPA, nội động mạch tPA và nội mạch đặt stent hoặc lấy cục máu đông hoặc cả hai. Một nghiên cứu quan sát lớn thấy những bệnh nhân như này bất kỳ biện pháp can thiệp nào đều có thể giải quyết triệu chứng. heparine tĩnh mạch tác dụng nhanh nhưng có thể không hiệu quả. tPA nội động mạch khi không lấy được cục máu đông. MR hoặc CT động mạch không nên làm đầu tiên vì tốn thời gian. 

Huyết áp nên được theo dõi cẩn thận. Trừ khi cân nhắc dùng tiêu huyết khối, tăng huyết áp không nên điều trị trừ khi huyết áp tâm thu cao hơn 200 hoặc huyết áp tâm trương vượt quá 120. Trong tình huống sẽ dùng tPA, giữ huyết áp tâm thu dưới 180 có lẽ là khôn ngoan. Tránh dùng an thần và phải đánh giá ý thức thường xuyên.

KEY POINTS TO REMEMBER

Huyết khối động mạch thân nền có thể có triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến cầu não, não giữa và thùy chẩm 

Chụp CT thường khó xác định chẩn đoán, nhưng động mạch thân nền tăng tỷ trọng có thể đôi khi vẫn thấy 

MRI, chụp mạch máu não (MRA hoặc CTA), siêu âm tim, và Doppler xuyên sọ giúp xác định chẩn đoán và quyết định điều trị.

tPA tĩnh mạch, nội động mạch, đặt stent, lấy bỏ huyết khối là các biện pháp điều trị.

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua

Một người đàn ông 73 tuổi nói nhiu và cánh tay phải khó vận động từ tối qua, hết trong vòng vài phút, xuất hiện sau vài giờ và lại tự hết. ông không đau đầu, đau ngực, khó thở. Tiền sử THA kiểm soát tốt. không tiền sử thần kinh, khám bình thường trừ đục thủy tinh thể. dấu hiệu sinh tồn bình thường, tim phổi bình thường. khám thần kinh bình thường, CT sọ chỉ có teo vỏ não nhẹ. Bệnh nhân bảo không sao thì xin về nhà.

Bạn sẽ làm gì?

Triệu chứng này giống cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua TIA. Khu trú tổn thương có thể phía trước bên trái dưới vỏ, ảnh hưởng tới vận động cơ và khớp cánh tay. Ngoài ra còn nghi có sự tham gia của động mạch não giữa (MCA). Tuy nhiên, không có rối loạn nhận thức / loạn ngôn có thể nghĩ đến tuần hoàn phía sau. đau nửa đầu có thể xảy ra nhưng hiếm khi ở bệnh nhân không có tiền sử đau nửa đầu. động kinh cục bộ có thể trường lực cơ vẫn bình thường, đây có thể là 1 khả năng. Tuy nhiên migrain và động kinh thường có biểu hiện như đau nửa đầu, dị cảm< Tất nhiên, luôn luôn có khả năng co giật cục bộ, liệt Todd bắt chước TIA. Một khả năng khác là cái gọi là "tái hiện" các triệu chứng của một cơn đột quỵ cũ khi có rối loạn trao đổi chất hoặc giảm tưới máu. Trong trường hợp trên, CT đã loai trừ chẩn đoán này. (Thật thú vị, chẩn đoán của TIA không dễ dàng, ngay cả đối với các chuyên gia đột quỵ)

Nếu các triệu chứng tái phát của bệnh nhân này quả thực xuất phát từ thiếu máu cục bộ, nguyên nhân gây bệnh có thể là gì? Có thể tắc mạch nhỏ ở tim hoặc động mạch não nhưng chăc là mạch nhỏ ở bệnh nhân này. Cần chụp MRI não kiểm tra đột quỵ và MRA mạch máu lớn (đm cảnh, đốt sống và nền) . Doppler xuyên sọ xác định thay đổi dòng chảy trong MCA. CT chụp động mạch có thể nhạy hơn MRA để đánh giá kích thước động mạch nội sọ. Siêu âm tim đánh giá huyết khối trong tim, bệnh van tim, lỗ bầu dục, EF, trong trường hợp giảm EF cũng có thể góp phần vào triệu chứng ở bệnh nhân này. Bệnh tăng đông máu cũng cần phải loại trừ bằng công thức máu với xét nghiệm yếu tố đông máu.

Bệnh viêm động mạch tb khổng lồ không liên quan mạch nội sọ nhưng có thể liên quan mạch đốt sống. viêm động mạch hiếm khi dẫn tới cơn TIA hẹp MCA hoặc nhánh MCA hù hợp với triệu chứng của bệnh nhân này, điều trị vào các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng lipid. Trong thời gian ngắn cần duy trì huyết áp đầy đủ tránh tổn thương do thiếu máu cục bộ do hẹp động mạch. Duy trì huyết áp cao miễn là không vượt quá 220mmHg, ít nhất là cho đến khi các triệu chứng đã biến mất. Liệu pháp kháng đông với aspirin đường uống (325 mg mỗi ngày) cộng với clopidogrel và rouvastatin là điều trị chuẩn cho hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng. Điều thú vị, điều trị chống huyết khối với warfarin đã không chứng minh được lợi thế so với dùng aspirin vì vậy không nên sử dụng ngay từ đầu. Mặt khác, nếu bệnh nhân này vẫn tiếp tục xuất hiện triệu chứng bất chấp việc đã điều trị bằng aspirin / clopidogrel, sử dụng warfarin lúc này là thích hợp. Hẹp động mạch lớn nội sọ cần đặt stent nội mạch nhưng chưa có bằng chứng hỗ trợ.

KEY POINTS TO REMEMBER

Tái phát TIA cần nghi thiếu máu cục bộ não sắp xảy ra trừ khi tìm ra nguyên nhân khác

Thiếu máu cục bộ não thường các biểu hiện âm tính trong khi migrain và động kinh thường có biểu hiện dương tính nhiều hơn 

TIA nên tìm những nguyên nhân góp phần tổn thương động mạch cũng như các yếu tố nguy cơ đột quỵ.

MRA, CTA, Doppler xuyên sọ và chụp động mạch thông thường đều có thể cung cấp thông tin quan trọng về bệnh lý động mạch trong trường hợp của TIA và đột quỵ.