Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: đột ngột mất thị lực 1 bên

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: đột ngột mất thị lực 1 bên

Nhân viên nữ phòng thí nghiệm 46 tuổi vào viện vì đột ngột mất thị lực mắt phải. Thị lực vẫn bình thường vào hôm trước. khám dấu hiệu sinh tồn bình thường, cổ mềm, khám tim phổi bụng bình thường, không có phát ban trên da. Xét nghiệm thông thường bình thường. Khám mắt bình thường, không có phù gai thị, đồng tử phản ứng chậm với ánh sáng dạng hướng tâm (Marcus Gunn). khám thần kinh bình thường không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Bạn sẽ làm gì?

Đột ngột mất thị lực là vấn đề khó. Bắt buộc phải tìm nguyên nhân và xử tri. May mắn cho các bs thần kinh là bệnh khoa mắt, nhưng tai hại hơn khi bs mắt mời hội chẩn vì "nguyên nhân mắt đã được loại trừ." chẩn đoán phân biệt mất thị lực một mắt cấp có thể được chia thành các loại sau, bắt đầu từ nguyên nhân ngoại vi tới trung ương:

Đục giác mạc, thủy tinh thể hoặc dịch thủy tinh

Bệnh võng mạc

Thiếu máu cục bộ võng mạc hoặc mắt

Bệnh thần kinh thị giác, thiếu máu cục bộ hoặc hủy myelin

Bệnh vị trí giao thoa

Giả vờ

Mờ mắt do phù giác mạc hoặc xuất huyết thủy tinh thể thường không gây chẹn dẫn truyền xung thần kinh làm mờ hoặc mất hình ảnh. nói chung là không đau. Thường sẽ soi đáy mắt bởi bs nhãn khoa. Viêm mống mắt và viêm màng bồ đào có thể che khuất tầm nhìn do phù cục bộ, nhưng đau mắt và thường viêm ở mắt. Viêm bong võng mạc thường không đau và bắt đầu với sự bóc tách thủy tinh thể, bong võng mạc cuối cùng có thể dẫn đến hiện tượng đồng tử Marcus Gunn. Bệnh nhân thường bắt đầu mất thị giác ngoại vi. Soi đáy mắt thường không thấy gì mặc dù thi thoảng có thể thấy hình ảnh màu trắng "cuồn cuộn" bong tách khỏi nhãn cầu. dùng thuốc nhỏ sẽ gây giãn đồng tử

Thiếu máu võng mạc có thể biểu hiện nhiều dạng khác nhau.  Mù thoáng qua thường xảy ra do thuyên tắc huyết khối xơ vữa động mạch hoặc 1 nhánh võng mạc từ động mạch cảnh. Thỉnh thoảng, có thể nhìn thấy mảng xơ vữa hoặc vôi hóa trong động mạch võng mạc trên khi soi đáy mắt. Nếu nhồi máu đủ lâu sẽ tổn thương thiếu máu võng mạc và gây giảm thị lực vĩnh viễn  

Tắc động mạch võng mạc có thể gây chẹn xung thần kinh. Soi đáy mắt thấy 1 khu vực nhợt trên võng mạc có điểm vàng đỏ do biểu mô mỏng. điều trị ít hiệu quả, có thể massage mắt hỗ trợ. Cần tìm nguyên nhân và điều trị để ngăn thiếu máu cục bộ thần kinh trung ương. tắc động mạch thị giác cũng có thể gây mất thị lực 1 mắt giống như đột quỵ ở những nơi khác do huyết khối động mạch, tim hoặc xơ vữa động mạch bị hẹp

Tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm là một nguyên nhân khá thường gặp gây mất thị lực 1 mắt, soi đáy mắt thấy xuất huyết võng mạc và phù gai thị. Mất thị lực liên quan tắc tĩnh mạch thường không nặng như tắc động mạch, chưa có phác đồ điều trị tốt nhất. viêm động mạch thái dương (TA, hoặc bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ, GCA) ảnh hưởng đến động mạch thái dương và phần ngoài màng cứng của động mạch cảnh và động mạch đốt sống. mất thị lực có thể xảy ra do thiếu máu đến võng mạc và / hoặc dây thần kinh thị giác. TA thường có biểu hiện đau đầu dữ dội và bị đau đa cơ do thấp khớp. có thể dùng corticoid tĩnh mạch để giảm mất thêm thị lực. viêm mạch võng mạc cũng có thể gây suy giảm thị lực một mắt, chẩn đoán bằng soi mắt và thuốc giãn đồng tử, chụp võng mạch huỳnh quang (flourescein angiography). 

Thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác vùng trước thường xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường, cao huyết áp hoặc lupus. Thường thấy phù gai thị đầu tiên. Điều trị nhằm vào các nguyên nhân tiềm ẩn và bệnh nhân thường có cải thiện. viêm dây thần kinh thị giác (ON) do mất myelin cấp tính thường đau và chặn xung thần kinh hướng tâm, mất thị lực. phù gai thị thường gặp trong viêm gần vùng võng mạc, nhưng khi nó ở sau nhãn cầu chẩn đoán dựa vào nghi ngờ lâm sàng kèm MRI mất myelin nhu mô. Ngoài ra, MRI có thể tiết lộ tình trạng viêm thần kinh thị giác. điều trị chuẩn của ON là IV methylprednisolone.

Viêm dây thần kinh thị giác có thể là hội chứng độc lập như trong  viêm tủy- thị thần kinh (NMO) hoặc bệnh Devic. Bệnh leber Leber liên quan ty thể dẫn đến bệnh thần kinh thị giác 1 bên, chưa rõ điều trị  tổn thương hoặc nhiễm trùng ảnh hưởng đến thần kinh thị giác khu vực lỗ thị giác thường tiến triển chậm với sự suy giảm thị giác trong vài tuần hoặc lâu hơn. kiểm tra nhỏ thuốc giãn đồng tử thấy bình thương, làm tiếp: CTM, máu lắng, CRP, kháng thể kháng nhân, hbA1c, MRI não, MR chụp mạch và / hoặc siêu âm động mạch cảnh và siêu âm tim. Nếu nghi ngờ bệnh hủy myelin, làm kháng thể NMO kiểm tra. Nếu chẩn đoán không rõ ràng, định lượng kháng thể Lyme, HIV, chọc DNT kiểm tra protein, glucose, nấm, lao, cấy dịch.

KEY POINTS TO REMEMBER

Khám Nhãn khoa rất quan trọng trong việc khám giảm thị lực 1 bên cấp, soi đáy mắt thuốc giãn đồng tử 

Khi nguyên nhân nhỏ mắt và mù một mắt đã loại trừ, thiếu máu võng mạc, thiếu máu cục bộ vùng trước dây thần kinh thị giác và viêm thần kinh mất myelin.

Mất thị lực cấp tính cần chụp MRI, MRI mạch, ESR.