Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Đau rễ thần kinh thắt lưng cấp

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: Đau rễ thần kinh thắt lưng cấp

Một nha sĩ 64 tuổi xuất hiện đau đùi và chân bên phải của mình từ sáng nay. Ông có chơi quần vợt ngày hôm qua. Cảm giác đau nhức, đau nhức ở mông từng cơn từ 1 năm nay. Cơn đau tăng lên trong 3-4h qua, đau rớt nước mắt. Ông đã dùng 800 mg ibuprofen nhưng không hiệu quả. Ông không đau ngực, đau lưng hay đau chân trái. Khám thấy ông không thể di chuyển thân mình ra trước sau hoặc sang 2 bên. phản xạ mắt cá chân phải giảm, yếu khi đứng trên chân phải. nằm giơ thẳng chân (Straight-leg-raising) dương tính bên phải cảm giác quanh trực tràng bình thường, co thắt hậu môn bình thường. XQ cstl thấy thoái mỏ, gai xương các đốt sống cùng nhưng không gãy xương hay viêm.

Bạn sẽ làm gì?

Triệu chứng của bệnh nhân này rất hay gặp, có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau. Cần trả lời 1 số câu hỏi để xác định chẩn đoán và điều trị

Câu hỏi thứ nhất: Đây có thực sự là đau rễ thần kinh? Có vẻ viêm rễ thần kinh liên quan tới gốc S1 phải. bệnh lý vùng chậu hông và mạch máu chân có thể gây đau bất thường nhưng vị trí cơn đau ở đây điển hinh cho viêm rễ thần kinh S1, liên quan tới phân cơ rễ s1 chi phối, cơ sinh đôi cẳng chân (gastrocnemius ). Đau do căng giãn vùng lưng (Lumbar strain ) hoặc dây chẳng khó có thể là nguyên nhân có thành phần thần kinh tham gia. Vùng đuôi ngựa, viêm nhiễm hoặc u thường bị 2 bên, tiểu không tự chủ hoặc mất cảm giác yên ngựa (saddle  anesthesia) 

Nguyên nhân hay gặp nhất do viêm rễ thần kinh thắt lưng cùng là do thoát vị, hẹp hoặc viêm khớp. Nhiễm trùng hoặc di căn có thể gặp nh dẫn đến bàn chân buông thõng và đau các ngón chân, S1 đau chân, giảm phản xa và giảm hoặc mất phản xạ mắt cá chân 

Câu hỏi thứ hai: Có yếu cơ? Luôn khó đánh giá khi chi đó đang đau. Tuy nhiên bệnh nhân này khó đứng bên chân có vấn đề , có thể do đau cấp nhưng giảm phản xạ mắt cá chân là bất thường 

Câu hỏi thứ ba: kiểm soát đau tốt không? 

Cơn đau thường đáp ứng tốt với thuốc giảm đau đường uống hoặc đường tiêm. Chú ý nếu tiền sử bệnh nhân lạm dụng thuốc giảm đau, có thể cần dùng morphin thời gian ngắn.

Thế bây giờ thì sao? Bạn có thể kiểm soát cơn đau tạm thời, nhưng cần tìm nguyên nhân. Trong nhóm tuổi của bệnh nhân này, hẹp ống sống có nhiều khả năng hơn so với thoát vị đĩa đệm cấp tính. Có thể xảy ra sau gắng sức trước ngày bị chấn thương S1 do kéo dài rễ qua 1 lỗ rất hẹp. Điều thú vị là, mất hoặc giảm phản xạ đôi khi hồi phục nên cần can thiệp điều trị. Đa số bệnh nhân sẽ cải thiện mà không cần can thiệp phẫu thuật, nên chọn vật lí trị liệu   corticosteroid đường toàn thân có thể dùng nhưng ít bằng chứng hỗ trợ. Tiêm ngoài màng cứng steroid tương tự vậy 

Phẫu thuật cho bệnh đau rễ thần kinh thắt lưng cấp phụ thuộc vào nguyên nhân gây đau. MRI cột sống giúp xác định thoát vị đĩa đệm cấp. phẫu thuật giúp lấy 1 phần hoặc toàn bộ ra. phương pháp không phẫu thuật gồm giảm cân cho bệnh nhân thừa cân, tránh vận động nặng và tập thể dục.

KEY POINTS TO REMEMBER

Đau rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp tính thường do vỡ và thoát vị đĩa đệm hoặc đợt cấp của hẹp ống sống, nhưng cần loại trừ u, gãy xương, viêm và hôi chứng đuôi ngựa.

Các rễ thắt lưng cùng hay có triệu chứng là S1 và L5, mặc dù L4 cũng có thể tham gia.

Đau thường có thể đỡ khi dùng thuốc.

Điều trị nội hay ngoại khoa kết quả như nhau.

Further Reading

Cuckler JM, Bernini PA, Wiesel SW, Booth RE Jr, Rothman RH, Pickens GT. The use of epidural steroids in the treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, double-blind study. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:63–66.

Holve RL, Barkan H. Oral steroids in initial treatment of acute sciatica. J Am Board Fam Med. 2008;21:469–474.

Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327:323–330.