Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: chóng mặt đơn thuần

Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: chóng mặt đơn thuần

Một phụ nữ 69 tuổi vào cấp cứu vì chóng mặt sau khi tỉnh dậy sáng nay. Cô không có triệu chứng khác, nhưng không thể đi lại được. Bà mô tả cảm giác quay quay trong đầu. bệnh nhân không có thay đổi thị lực, nói khó rối loạn cảm giác hay suy nhược. Bà buồn nôn nhẹ khi gắng sức hoặc đi bộ. tiền sử tăng huyết áp và tiểu đường. đã phẫu thuật đục thủy tinh thể 2 bên nhiều năm trước. tiền sử không có chóng mặt. dấu hiệu sinh tồn bình thường, cổ mềm, phổi thô, tim bình thường. phản xạ ánh sáng đồng tử kém, rung giật nhãn cầu chiều ngang (tệ hơn ở bên trái), đi không vững. nói có chút ngọng, cô nghĩ do bị rơi răng giả lần trước. trương lực cơ bình thường. phản xạ hơi giảm. cảm giác giảm nhẹ ở chân. CT sọ có teo vỏ não và thay đổi chất trắng tinh tế ở 2 bên.

Bạn sẽ làm gì?

Bước đầu tiên trong việc đánh giá những bệnh nhân này là phân biệt các triệu chứng chính của chóng mặt (1) chóng mặt, (2) đầu óc quay cuồng, và (3) mất thăng bằng. có một số bệnh nhân sử dụng từ "chóng mặt" để chỉ những nhận thức khác như rối loạn, thay đổi thị giác, vụng về hoặc thậm chí lo lắng.

Bệnh nhân sử dụng các từ "mất thăng bằng", "lung lay", và "không ổn định" để chỉ sự mất cân bằng, thường gợi ý liên quan tiểu não, vỏ tiểu não hoặc rối loạn cảm giác tủy lưng. CT scan sọ nên chụp để loại trừ xuất huyết thân não hoặc tiểu não. Đột quỵ cấp thân não hoặc tiểu não sẽ không thấy và cần chụp MRI để xác định. Nói chung, nguyên nhân mạch máu não gây chóng mặt hoặc mất thăng bằng sẽ kèm theo các dấu hiệu khác của thiếu máu cục bộ. Một nguyên nhân mạch máu não thường gây chóng mặt là hội chứng Wallenberg, do thiếu máu cục bộ tủy bên có thể gồm khó nuốt, nói lắp, mất cảm giác cùng bên ở mặt, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, hội chứng Horner và nhìn đôi. Trong một số trường hợp, thất điều và chóng mặt không chiếm ưu thế.

Những bệnh nhân thực sự chóng mặt, có thể tổn thương vùng ốc tai, dây thần kinh tiền đình hoặc trung tâm tiền đình ở não. Buồn nôn thường do viêm mê đạo tao, liên quan tiền đình là nguyên nhân hay gặp ở mọi lứa tuổi. Trong trường hợp của cái gọi là chóng mặt "ngoại vi" (bệnh lý thần kinh mê cung hoặc tiền đình) MRI sẽ âm tính, có tăng chóng mặt và buồn nôn khí quay đầu về phía bên tai có rối loạn chức năng ở tư thế nằm ngửa. Ngoài ra, rung giật nhãn cầu (thường ngang hoặc chéo hơn là thẳng đứng) cũng gặp trong trường hợp này nhưng có thể khác nhau. Liên quan dây thần kinh tiền đình có thể do u ở góc cầu tiểu não hoặc nhiễm trùng khoang dưới nhện. Do đó MRI và chọc dịch não tủy nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú

Cần tìm nguyên nhân bệnh lý khác như giang mai.

EleCTronystagmography (ghi điện rung giật nhãn cầu) có thể tìm nguyên nhân chóng mặt nhưng nguyên nhân mạch máu không thể loại bỏ như thuyên tắc mạch nhỏ (động mạch thính giác hoặc tiền đình) hoặc sinh lý bệnh tắc mạch khác có thể dẫn đến chóng mặt đơn thuần. Những nguyên nhân khác do thuốc, bệnh Meniere, rò hạch lympho và đau nửa đầu (xem Bảng 8.1).

TABLE 8.1    nguyên nhân chóng mặt đơn thuần

Viêm nơ ron tiền đình, không giống như chóng mặt lành tính do tư thế. bệnh Meniere cuối cũng dẫn đến ù tai. Rò quanh ống bạch huyết cũng thường liên quan mất thính giác, thường có tiền sử tập tạ, chấn thương áp suất, lặn biển hoặc thổi áp lực mạnh vào mũi. Trong chóng mặt migrainous thường có tiền sử đau nửa đầu, hoặc ít nhất là tiền sử gia đình, đỡ khi dùng thuốc (ví dụ, triptans). chóng mặt tâm lý có thể xảy ra nhưng không có rung giật nhãn cầu và các dấu hiệu thần kinh khác, tiền sử lo âu sợ hãi hoặc cơn hoảng loạn.

Đầu óc quay cuồng thường liên quan đến giảm tưới máu não. ftis có thể là do mất nước hoặc bệnh lý tim mạch. Tiếp cận nên khám tim mạch kỹ và ECG. Siêu âm tim, CT mạch có thể cần. test bàn nghiêng nếu nghi do tư thế  

Bệnh nhân này có vẻ như không chỉ chóng mặt nhưng các triệu chứng khác có thể do vấn đề răng miệng của cô, phản xạ ánh sáng kém có thể do phẫu thuật đục thủy tinh thể, dáng đi bất thường do chóng mặt hoặc bệnh thần kinh ngoại biên. Vì vậy, có thể do nguyên nhân tiền đinh. Nhưng ở tuổi này có nguy cơ đột quỵ nên cần chụp CT kiểm tra. 

Mặc dù do nhiều nguyên nhân, chóng mặt có thể được điều trị khá tốt với anticholinergic hoặc thuốc kháng histamine. Nếu chóng mặt nghi do migrain có thể cho dùng thử triptan (nếu đã loại trừ bệnh mạch não và tim mạch).

KEY POINTS TO REMEMBER

Chóng mặt có thể biểu hiện nhiều dạng khác nhau như chóng mặt, mất thằng bằng hay choáng

Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành hay mạch não cần chụp ct, mri và siêu âm tim.

Chóng mặt nghi có bệnh lý nội sọ cần chọc DNT nếu không có chống chỉ định.

Chóng mặt mà không ngất có thể cần đánh giá vấn đề tim mạch.

Further Reading

Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin: clinical and electronystagmographic features in 84 Cases. Arch Neurol. 1989;46:281–284.

Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37:2484–2487.

Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge. Cephalalgia. 2004;24:83–91.