Rối loạn tâm thần và hành vi liên quan sử dụng cocain

Rối loạn tâm thần và hành vi liên quan sử dụng cocain

ĐỊNH NGHĨA

Cocain là một trong những chất gây nghiện lạm dụng phổ biến ở Mỹ và các nước châu Âu. Cocain được chiết xuất từ cây coca có nguồn gốc từ Nam Mỹ. Cocain được sử dụng dưới 2 dạng bột và crack là chủ yếu. Hiện cocain chưa phổ biến ở Việt Nam. Các rối loạn tâm thần và hành vi liên quan đến cocain còn chưa được quan tâm nhiều.

NGUYÊN NHÂN

Đồng diễn các rối loạn tâm thần như rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tâm thần phân liệt, rối loạn hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên hoặc rối loạn nhân cách chống đối xã hội ở người lớn.

Yếu tố gia đình và môi trường: sử dụng cocain ở bố mẹ, môi trường bạo lực thời thơ ấu, gia đình bất ổn…

Sử dụng các chất ma túy khác

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định.

Nhiễm độc cấp do sử dụng cocain (ICD 10- F14.0):

Phải có bằng chứng rõ ràng của việc mới sử dụng cocain ở liều đủ cao để gây ngộ độc.

Phải có các triệu chứng, dấu hiệu ngộ độc dưới đây:

Phải có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: Khoái cảm và cảm giác nhiều năng lượng; tăng độ cảnh tỉnh; hành vi hoặc niềm tin phóng đại; lăng mạ hoặc tấn công người khác; thích tranh cãi; cảm xúc không ổn định; hành vi định hình; ảo thanh, ảo thị hoặc ảo giác xúc giác; ý tưởng paranoid hoặc rối loạn hoạt động chức năng cá nhân.

Ít nhất phải có hai trong các dấu hiệu sau: nhịp tim nhanh (đôi khi nhịp chậm), loạn nhịp tim, tăng huyết áp (đôi khi hạ huyết áp), vã mồ hôi và gai lạnh, buồn nôn hoặc nôn, giảm cân, giãn đồng tử, kích động tâm thần vận động (đôi khi chậm chạp tâm thần vận động), yếu cơ, đau ngực, co giật.

Sử dụng cocain gây hại (F14.1):

Phải có bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng cocain gây ra các tổn hại về tâm thần và cơ thể, bao gồm rối loạn sự xét đoán hoặc rối loạn hành vi chức năng, có thể dẫn tới sự mất khả năng hoặc có những hậu quả có hại đối với các mối quan hệ giữa các cá nhân.

Bản chất của sự tổn hại cần được xác định rõ ràng (và thỏa mãn nhà nghiên cứu)

Sử dụng kéo dài trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian 12 tháng

 Rối loạn này không đáp ứng các tiêu chuẩn đối với bất kỳ rối loạn hành vi hoặc rối loạn tâm thần nào khác liên quan đến cocain, trong cùng khoảng thời gian đó (ngoại trừ nhiễm độc cấp cocain).

Hội chứng nghiện cocain (F14.2):

≥ 3/6 biểu hiện dưới đây xảy ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong khoảng thời gian 12 tháng.

Thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng cocain.

Khó khăn trong việc kiểm tra thói quen sử dụng cocain.

Xuất hiện hội chứng cai cocain khi ngừng hoặc giảm đáng kể liều lượng các chất có cocain đang sử dụng.

Khuynh hướng tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra.

Sao nhãng dần các thú vui, ham thích vốn có.

Tiếp tục sử dụng cocain mặc dù đã có bằng chứng rõ ràng về tác hại của cocain đối với bản thân, gia đình và xã hội.

Trạng thái cai cocain (F14.3):

Phải có bằng chứng rõ ràng về việc mới giảm hoặc ngừng sử dụng cocain sau khi đã sử dụng cocain lặp đi, lặp lại với liều cao và thời gian kéo dài.

Có rối loạn khí sắc (buồn hoặc mất khoái cảm)

Hội chứng cai (sinh lý) của cocain gồm (ở người nghiện nặng)

Ngủ lịm hoặc mệt mỏi

Chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động

Cảm giác thèm khát đối với cocain

Tăng khẩu vị

Mất ngủ hoặc ngủ nhiều

Có các giấc mơ kỳ quặc hoặc khó chịu.

Các dấu hiệu trên không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng cocain, và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác.

Rối loạn loạn thần do sử dụng cocain (F14.5):

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Khởi phát của các triệu chứng loạn thần phải xảy ra trong khi hoặc trong vòng 2 tuần có sử dụng cocain

Các triệu chứng loạn thần phải tồn tại hơn 48 tiếng

Sự kéo dài của rối loạn này phải không vượt quá 6 tháng(nếu dài hơn thì cần cân nhắc chẩn đoán rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn liên quan sử dụng cocain: F14.7).

Cận lâm sàng

Sử dụng test nhanh qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng cocain.

Sử dụng test nhanh 4 hoặc 6 nhóm qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng các chất ma tuý khác.

Xét nghiệm sinh hóa máu tìm chất gây nghiện ở những trung tâm chống độc ở các phòng xét nghiệm có đủ điều kiện.

tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (trước và sau điều trị)

Sinh hoá máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL, HDL), CK, GOT, GPT, GGT, điện giải đồ (trước sau điều trị)

Vi sinh: HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.

Tổng phân tích nước tiểu

X quang tim phổi

Nội soi tai mũi họng: là thăm dò cần được làm thường quy với người bệnh sử dụng cocain do những tác dụng nghiêm trọng và phổ biến của cocain trên đường hô hấp trên.

Điện tâm đồ và siêu âm tim: cần chỉ định thường quy do tác dụng nghiêm trọng và phổ biến của cocain trên hệ tim mạch.

Siêu âm ổ bụng

Trắc nghiệm tâm lý nhằm đánh giá:

Mức độ trầm cảm (HDRS, Beck); mức độ lo âu (HARS, Zung…); đặc điểm nhân cách (EPI, MMPI…); mức độ rối loạn giấc ngủ (PSQI)

Các trắc nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.

Ngoài ra có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (MMSE), rối loạn stress-lo âu-trầm cảm (DASS), đánh giá mức độ rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) và mức độ cai rượu (CIWA) nếu có sử dụng kèm rượu…

Điện não đồ, lưu huyết não, CT sọ não, MRI sọ não…

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị triệu chứng, xác định đúng rối loạn tâm thần mắc phải

Lựa chọn các thuốc hợp lý, đúng thuốc, đúng liều lượng

Liệu pháp tâm lý

Sơ đồ/Phác đồ điều trị

Điều trị hóa dược

Các thuốc bình thần

Các an thần kinh

Các thuốc chống trầm cảm

Điều trị bệnh lý kết hợp

Liệu pháp tâm lí: cá nhân, gia đình...

Điều trị cụ thể: tuỳ từng cá thể và bệnh cảnh lâm sàng.

Các thuốc chống loạn thần: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3 loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)

Thuốc an thần kinh điển hình (cổ điển):

Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ

Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ

Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ

Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):

Amisulprid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ

Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ

Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.

Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ

Quetiapin: viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày

Aripiprazol: viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày

Các thuốc chống trầm cảm: chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3 loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:

Fluoxetin 20mg, liều 10-40 mg/ngày

Paroxetin 20mg, liều 20-60mg/ngày

Sertralin 50mg, liều 50-200mg/ngày

Fluvoxamin 100mg, liều 100-300mg/ngày

Escitalopram 10/20 mg, liều 10-20mg/ngày

Citalopram liều 10-60mg/ngày

Thuốc tác động kép:

Venlafaxin 37,5mg, liều 75-225mg/ngày

Mirtazapin 30mg, liều 30-60mg/ngày

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng:

Amitriptylin 25mg, liều 50-100mg/ngày

Clomipramin 25mg, liều 50-75mg/ngày

Imipramin, liều 10-150mg/ngày

Các loại chống trầm cảm khác:

Tianeptin, liều từ 12,5 -50mg/ngày

Các thuốc chỉnh khí sắc: chọn một hoặc hai thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu, nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 2 loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn)

Muối Valproat, liều 1200-1500mg/ngày, liều tối đa 60mg/kg/ngày

Divalproex, liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày

Carbamazepin, liều 400-1200mg/ngày

Oxcarbazepin, liều 1200 – 2400mg/ngày

Lamotrigin, liều 100 – 400 mg/ngày

Topiramat: 50 – 400mg/ngày

Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày

Các thuốc thuộc nhóm benzodiazepin: lựa chọn một trong số các thuốc sau

Diazepam: 5 - 30mg/ngày

Lorazepam: 1 - 4mg/ngày

Clonazepam: 1 - 8mg/ngày

Bromazepam: 3 - 6mg/ngày

Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: chọn một trong số các thuốc sau etifoxin (stresam…), tofisopam, cao lạc tiên, zopiclon, eszopiclon, melatonin.

Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicolin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng…. các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….

Bổ sung vitamin dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Thuốc bổ gan: Aminoleban, Silymarin, Boganic, các amin phân nhánh khác…

Thuốc tăng cường chức năng nhận thức: …

Vận động, hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu…

Điều trị bệnh lý kết hợp, …

Liệu pháp tâm lý: liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực, liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…

Chế độ dinh dưỡng: Bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và đảm bảo an toàn thực phẩm

Phục hồi chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng: 

Các rối loạn thường tiến triển mạn tính, đòi hỏi điều trị lâu dài

Biến chứng

Hô hấp: Tổn thương phế quản, phổi

Mũi họng: xung huyết, viêm loét niêm mạc mũi

Lây nhiễm virus viêm gan B, C, HIV

Các biến chứng thần kinh: loạn trương lực cơ, đau đầu migraine, có thể gây nhồi máu não, các cơn co giật

Tim mạch: Nhồi máu cơ tim hoặc ngoại tâm thu thất

Tử vong.

PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh cấp 1:

Quản lý nhà nước về các chất gây nghiện nói chung và chất ma tuý nói riêng, trong đó có cocain.

Thực hiện tuyên truyền thông tin đại chúng về tác hại của cocain nhằm hạn chế người sử dụng cocain.

Phòng bệnh cấp 2:

Tầm soát các đối tượng đã sử dụng cocain nhằm phát hiện sớm các rối loạn tâm thần.

Phòng bệnh cấp 3:

Quản lý các bệnh nhân sử dụng đã có vấn đề rối loạn tâm thần.

Giúp bệnh nhân phục hồi việc làm, hòa nhập xã hội.