RỐI LOẠN TÂM THẦN DO NHIỄM HIV/AIDS

RỐI LOẠN TÂM THẦN DO NHIỄM HIV/AIDS

Đại cương.

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS)  là giai đoạn cuối cùng của quá trình  nhiễm  HIV  (Human Immuno deficiency Virus – HIV) tấn công và  tiêu diệt  dẫn  các  tế  bào  miễn dịch làm suy giảm miễn  dịch của cơ thể, phát  sinh các  bệnh nhiễm khuẩn  cơ hội, các  tổn thương thần kinh - tâm thần, các khối u và dẫn đến tử vong.

HIV lây truyền chủ yếu bằng 3  đường:  đường máu (truyền máu, tiêm chích, tai nạn nghề nghiệp,…), đường tình dục và đường lây truyền từ mẹ sang con.

Về mặt thần kinh - tâm thần  thì  AIDS  là  hậu  quả  của  nhiễm  HIV gây  ra hàng loạt các hội  chứng toàn thân và  thần kinh -  tâm  thần.  HIV xâm  nhập vào  các tế bào hệ thống miễn dịch và hệ thống thần kinh. Các  virus  này  xâm  nhập  vào  hệ thần kinh trung ương trực tiếp gây ra các hội chứng thần kinh -  tâm thần. Các rối loạn do HIV/AIDS đã làm đảo  lộn  chiến  lược  dự  phòng  trên toàn  cầu.  Vì  vậy, các chuyên gia của ngành thần kinh - tâm  thần  đóng  một  vai  trò  hết  sức  quan trọng trong cuộc chiến chống lại các rối loạn có liên quan đến HIV/AIDS.  Vai  trò này được thể hiện trong 3 lĩnh vực chủ yếu là:

Thứ nhất, khi mổ tử thi các tác giả nhận  thấy tổn thương đại  não gặp ở 75 - 90% số trường hợp. Các biến chứng thần kinh -  tâm  thần  như  viêm não  có liên quan đến HIV/AIDS xảy ra ở ít nhất là 50% số trường hợp và  trong đó có khoảng 10% biến chứng này là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.

Thứ hai, các hội chứng rối loạn tâm thần cổ điển như rối loạn lo âu, rối loạn trầm cảm và loạn thần khác là rất phổ biến trong nhiễm  HIV/AIDS.  Các  nhà  lâm sàng tâm thần cần phải khám xét  tỉ  mỉ,  đánh  giá chính xác  và  điều trị phối  hợp  tích cực rối loạn thần kinh và  tâm thần bằng các  thuốc  hướng tâm thần và  tâm lí  liệu pháp.

Thứ ba, các chuyên gia tâm thần và các tổ chức  sức  khoẻ  tâm thần cần phải giáo dục cho nhân dân và xã hội về  các  rối loạn có liên quan đến HIV/AIDS, làm thay đổi nhận thức cơ bản về các hành vi tình dục và sử dụng ma túy.

Đặc điểm lâm sàng.

Khi cơ thể người bệnh nhiễm HIV,  vius  sẽ tồn tại  trong cơ thể  suốt đời nếu  như chúng không bị diệt bằng thuốc. Nhiễm HIV sẽ phát triển nhanh thành AIDS trong vòng từ 4 tháng đến 10 năm tùy theo từng người  (trung bình từ 8  - 10 năm).  Tỉ lệ bệnh nhân có HIV (+) thành AIDS  tăng  theo thời gian. Theo  phân loại của  Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kì (CDC),  quá  trình  nhiễm  HIV  (+)  thành AIDS gồm 4 giai đoạn:

Giai đoạn CDC-I (sơ nhiễm):

Về cơ thể:

Giai đoạn sơ nhiễm có biểu hiện lâm sàng như ỉa lỏng, buồn nôn, các triệu chứng này qua đi rất nhanh sau 2 - 6 tuần. Xét nghiệm thấy tế bào CD4 giảm.

Sau khi bị  nhiễm  HIV  vào  cơ thể, trong 3  -  6  tuần đầu virus  nhân  lên ồ  ạt và đi khắp cơ thể.  Ở  bệnh  nhân  thường  xuất  hiện  các  triệu  chứng cấp tính sớm, đa số các trường hợp có sốt nhẹ, có thể gặp sốt cao  39  -  400C, đau khớp,  giống như nhiễm virus cúm thông thường.

Viêm họng nhưng không có mủ.

Hạch to ở vùng cổ.

Ban thường lấm tấm như sởi và Rubiole.

Hội chứng màng não hiếm gặp hơn.

Về thần kinh - tâm thần:

Sau thời gian HIV  xâm  nhập  vào  não  qua  hàng  rào  máu-não  và  tác  động đến hệ thần kinh trung ương người bệnh cảm thấy mệt  mỏi, uể  oải, đau đầu,  mất  ngủ, cảm xúc dễ bị kích thích, thay đổi tính tình, đôi khi có mê sảng,…

Về mặt tâm lí,  chủ yếu là rối  loạn sự  thích ứng  khi  biết  xét  nghiệm HIV  (+), đa số bệnh nhân có phản ứng tâm lí âm tính như:  lo  sợ, hoảng hốt, tức  giận, buồn chán, khước từ tất cả, có mặc cảm, tự ti do bị đe doạ đến cuộc sống, bất lực trước cuộc sống, lo lắng sợ truyền bệnh cho người thân, bị xã hội miệt thị và ruồng bỏ,… thường dẫn đến tự sát trong giai đoạn này. Tuy  nhiên vẫn  có một  số  bệnh nhân có phản ứng thích nghi tích cực vượt qua các stress.

Quan trọng bậc nhất đối với  người  thầy  thuốc  tâm  thần  là  viêm  não  trực tiếp do nhiễm HIV dẫn đến mất trí. Một  số  khác  có  biến  chứng  tổn thương hệ thần kinh trung ương thứ phát do nhiễm HIV cũng dẫn  đến  mất  trí.  Các  triệu chứng hay gặp là sợ ánh sáng,  đau đầu,  đau cơ,  suy yếu hệ  vận  động,  mất  cảm  giác và rối loạn ý thức  ở các  mức  độ khác nhau.  Nhiễm HIV cũng có thể  gây ra  các bệnh ở hệ thần kinh ngoại vi.

Viêm não do nhiễm HIV là viêm  não  bán  cấp,  hậu  quả  của nó  là mất  trí  dưới vỏ não và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú.

Chẩn đoán phân biệt với viêm màng  não  vô  khuẩn  thường xảy  ra một  thời gian ngắn sau nhiễm HIV, triệu chứng lâm sàng đặc trưng là rối loạn ý thức; xét nghiệm dịch não tủy có tăng  nhẹ  albumin  và  bạch  cầu  đơn nhân;  hình  ảnh  chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc MRI có teo vỏ  não, giãn rộng các  não  thất  và  có các  vùng mất myelin ở chất trắng.

Giai đoạn CDC-II (thầm lặng):

Người ta nhận thấy 10 - 20% số bệnh nhân  có  biểu hiện rối  loạn tâm thần sớm. Đa số các triệu chứng  trong giai  đoạn sơ  nhiễm  biến mất, cơ thể bệnh nhân trở lại gần như bình thường. Một số người  nghĩ  rằng  mình  bị  xét nghiệm nhầm, trong khi đó các xét nghiệm kháng nguyên - kháng thể với HIV vẫn (+) mạnh.

Về tâm lí, bệnh nhân thích ứng dần với  môi  trường nhưng  vẫn  cần sự chăm  sóc của người thân và của xã hội, tránh các  stress  làm  bùng  phát  các  bệnh  tâm thần vốn đã có hoặc đang tiềm ẩn.  Một  số  bệnh  nhân  khác  kém  thích  nghi  với môi trường, mặc cảm, tự ti xuất hiện rối loạn cảm xúc  và hành vi, dễ nổi giận, có hành vi sinh hoạt tình dục  không  an  toàn  cho  xung  quanh  và  người  thân,  lạm dụng các thuốc gây nghiện.

Giai đoạn ICD-III (hội chứng hạch dai dẳng):

Hạch sưng to hơn 1cm ở nhiều  nơi  như:  cổ, chẩm  nách,  bẹn,  dưới  hàm; hạch di động và không đau; hạch to kéo dài hơn 3 tháng sau đó ổn định.

Xuất hiện rối loạn tâm thần ở các mức  độ  khác  nhau như: rối loạn sự thích ứng như các giai đọan trên; rối loạn trầm cảm - lo âu thực  tổn và chức  năng,  rối loạn nhân cách, đồng thời xuất hiện hành vi tự sát nhưng không thường xuyên…

Giai đoạn CDC-IV (AIDS):

Là giai đoạn cuối cùng của nhiễm HIV; chia thành 2 giai đoạn:

Giai đoạn phức hợp cận AIDS: giai  đoạn này  tổn thương  hệ  thống  miễn dịch tương đối nặng. Các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng về da, niêm mạc tương đối trầm trọng.

Giai  đoạn  AIDS:  là  giai  đoạn  cuối  cùng  dẫn  đến  tử vong. Có một hay nhiều nhiễm khuẩn cơ hội hoặc bệnh u ác tính.

Các rối loạn tâm thần:

Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở giai  đoạn CDC  II và  III  biểu hiện rõ  nét hơn như:

Mất trí: phần lớn viêm não do nhiễm HIV gây ra mất trí, nguyên nhân là do nhiễm khuẩn, ung thư ở  hệ  thần  kinh  trung  ương  và  các  nguyên  nhân  khác  như rối loạn nội tiết và tác dụng phụ của  thuốc  trên hệ  thần  kinh  trung  ương.  Tiến triển của mất trí  do  nhiễm  HIV,  nhìn chung là tiên lượng xấu,  khoảng 50  -  75% số bệnh nhân mất trí trong vòng 6 tháng.

Rối loạn sự thích ứng: bệnh nhân không thích  ứng  với  hoàn  cảnh  xung quanh, không dung nạp sự chăm sóc của gia đình và xã hội, mặc cảm và tự ti,…

Rối loạn trầm  cảm:  chiếm  tỉ  lệ  khá  cao  ở  bệnh  nhân  nhiễm  HIV/AIDS  (4 - 40%). Rối loạn trầm cảm thực tổn và chức năng ở các giai đoạn trước rõ ràng hơn và nặng nề hơn, chúng xen kẽ lẫn nhau khó có thể  phân biệt  được. Ở những  người có nguy cơ nhiễm HIV cao thì có tỉ lệ  rối  loạn trầm cảm cao hơn. Một số triệu chứng khác của trầm cảm như ngủ  kém,  sút  cân  cũng  gặp  ở  bệnh  nhân nhiễm HIV

Rối loạn lo âu: thường rất đa dạng, nhưng chủ yếu là lo âu lan toả, rối loạn stress sau sang chấn và ám ảnh cưỡng bức, kèm theo có nhiều rối loạn thần kinh  thực vật như: run, vã mồ hôi, hồi hộp, mất ngủ, hoảng hốt, chán ăn. Rối loạn điều chỉnh thường kết hợp với rối loạn lo âu hoặc trầm cảm gặp từ 5 - 20% số người nhiễm HIV. Tỉ lệ  này  tăng  cao  ở  một  số  cộng  đồng dân cư  như  quân nhân hoặc tù nhân.

Rối loạn hành vi:  trong  giai  đoạn  này  nổi  bật  nhất  là hành  vi  tự sát. Khác với hành vi tự sát ở giai  đoạn sơ nhiễm, tự sát  trong giai đoạn này là do có nhiều  biến chứng như: suy giảm nhận thức, mê sảng, có thể có hoang tưởng,… hoặc bị người thân và xã hội xa lánh hoặc kinh tế kiệt quệ vì lạm dụng các chất ma túy.

Rối loạn ý thức: nổi bật là hội chứng mê  sảng do  tổn thương hệ  thần kinh trung ương. Một số bệnh nhân  từ mê sảng kéo  dài  dẫn đến sa sút trí tuệ đồng thời với nhiều rối loạn tâm thần khác.

Rối loạn nhân cách: đặc trưng bằng các biến  đổi đáng kể  mô  hình hành  vi quen thuộc đối với  bệnh nhân  trước  khi  bị  bệnh.  Sự biểu hiện của cảm xúc  - hành vi xung động làm tăng các nét nhân cách dẫn đến hành vi giải  ức  chế, dễ  bị  kích thích và gây hại cho người khác.

Lạm dụng chất ma túy: cũng thường xảy ra do tiêm chích từ trước hoặc mới  mắc để hạn chế lo âu và trầm cảm.

Các rối loạn tâm thần khác: đôi  khi  bệnh  nhân có rối loạn cảm xúc  nặng nề, rối loạn trầm cảm chiếm ưu thế, có thể kích  động trầm cảm; thường gặp hoang tưởng bị hại và bị đầu độc cùng với ảo  thính giác  vào  giai  đoạn cuối  cùng  của  bệnh.

Điều trị.

Nguyên tắc:

Trước hết phải giáo  dục người  nhiễm  HIV  cách  phòng  lây  nhiễm  như hướng dẫn cách quan hệ tình dục an toàn, không dùng chung kim tiêm.

Điều trị nhiễm HIV (+) sớm khi chưa thành AIDS.

Tiếp  cận với nhiều loại  thuốc  trong điều trị  chống virus  vì  thuốc  AZT đã  bị kháng.

Dùng thuốc chống virus phối hợp với điều trị bệnh cơ hội.

Điều trị các rối loạn tâm thần:

Với các triệu chứng loạn thần, có thể sử dụng các thuốc an thần kinh như haloperidol, olanzapine… Với bệnh nhân có rối loạn trầm cảm, cần sử dụng  các thuốc chống trầm cảm.  Bệnh nhân  có  rối loạn lo âu, cần sử dụng các thuốc chống  lo âu như thuốc chống  trầm  cảm  3  vòng,  đa  vòng  và  benzodiazepine…  Bệnh nhân rối loạn hưng cảm cần sử dụng các thuốc an thần  kết  hợp  với  thuốc  điều chỉnh khí sắc như carbamazepine, valproic acid.

Liệu pháp tâm lí nhằm mục đích giúp  cho  người  bệnh  nhiễm  HIV  điều chỉnh lại các hành vi của mình. Có thể sử dụng  liệu pháp  tâm lí  nhóm,  liệu pháp hành vi và liệu pháp giáo dục đồng đẳng giúp cho  người  bệnh nhận  thấy sự nguy  hiểm của tiêm chích ma túy và các hành vi tình dục không an toàn.