CÁC RỐI LOẠN PHÂN LI

CÁC RỐI LOẠN PHÂN LI

Đại cương.

Thuật ngữ "rối loạn phân li"  được  Tổ  chức  Y tế  Thế  giới  dùng  trong  phân  loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) để thay thế cụm từ "hysteria". Hysteria (bệnh tử cung) là một cụm từ dùng không phù hợp với  nội dung của nhóm các rối loạn này. Các rối loạn phân li là một  nhóm các  rối loạn thường gặp.  Tỉ  lệ  người  mắc các rối  loạn này  chiếm 0,3  -  0,5% dân  số. Các  rối loạn phân li hay phát  sinh ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam. Trong các  điều kiện không  thuận  lợi  về  tinh thần  cũng như thể chất, các rối loạn  có  thể  phát  thành "dịch" trong một  tập thể. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của các rối loạn phân li rất đa dạng, có thể là các triệu chứng cơ thể, các triệu chứng về thần kinh, tâm thần, có thể  giống rất  nhiều loại bệnh khác nhau mà lại chẳng giống bệnh nào.

Nguyên nhân chủ yếu của các rối loạn  phân li  là các  chấn thương tâm thần, hoặc hoàn cảnh xung đột. Các chấn thương  tâm  lí  thường  là  những  chấn thương gây cảm xúc mạnh như  lo  sợ  cao  độ,  tức  giận  quá  mức, thất  vọng nặng nề. Các rối loạn này thường phát sinh một  thời  gian  ngắn  sau khi  chấn  thương.  Đôi  khi khó tìm thấy dấu vết của các chấn thương tâm lí, nhất là các  trường hợp tái  phát nhiều lần. Các nhân tố thuận  lợi  thúc  đẩy các  rối loạn phân li  phải  kể  đến trước hết là nhân cách yếu, thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng, thích  phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn  kém, thiếu lí  tưởng sống lành  mạnh.  Ngoài ra cũng có thể gặp các  nhân tố  có hại  khác  như  nhiễm khuẩn,  nhiễm độc, suy dinh dưỡng, chấn thương sọ não. Các  yếu tố  có hại  này làm suy yếu hệ  thần  kinh dẫn đến giảm sút hoạt động của  vỏ não  và  dễ  làm  phát  sinh  các  rối  loạn phân li, thậm chí cả trên những người có loại hình thần kinh mạnh, thăng bằng.

Bệnh sinh.

Có nhiều thuyết giải thích về bệnh sinh các rối  loạn phân  li.  Phân  li  là mất  chức năng tâm lí thoáng qua, biểu hiện bằng  sự không phù  hợp giữa ý thức, nhận biết, trí nhớ và vận động.

Theo S. Freud, các rối loạn phân li là một hình thức trá hình (biểu hiện ra bên ngoài) của bản năng tình dục bị dồn nén trong vô  thức. Sự thay đổi cơ thể là biểu  hiện của một sang chấn tâm lí và một cơ chế bảo vệ vô thức.

Theo lí thuyết tập nhiễm của Wolpe,  các  rối  loạn phân  li  phát  sinh theo cơ  chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình tiếp xúc với xã hội.

Lí thuyết về hoạt động thần kinh  cao  cấp của Pavlov cho  rằng  các  rối  loạn  tâm căn phát sinh ở những người hoạt động hệ thống tín hiệu thứ  hai  bị  suy yếu trong khi hoạt động  của hệ  thống tín hiệu thứ  nhất  cũng  như  của phần  dưới  vỏ não chiếm ưu thế và cuộc sống thiên về tình cảm hơn  lí  trí. Sự  không thăng bằng giữa hai hệ thống tín hiệu là đặc điểm của nhân cách trong nhóm bệnh nhân này.

Đặc điểm cơ bản của các rối loạn phân li  là tăng cảm xúc,  tăng tính ám thị. Tăng  cảm xúc là do hoạt động của vỏ não  suy yếu,  thoát  li  khỏi  sự kiềm chế  của dưới vỏ, do đó trước kích thích  mạnh  của  sang  chấn  thì  không tự kiềm chế  được, vỏ não lâm vào trạng thái ức chế. Vì  không có sự điều hoà của vỏ  não  nên hoạt động của vùng dưới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng  đa dạng của rối  loạn phân  li. Tính ám thị và tự  ám  thị  tăng rất  cao  trong trạng thái  giai  đoạn (thôi  miên). Ám thị và tự ám thị là do kích thích tập trung vào  một  số  vùng  của vỏ  não  kèm theo cảm ứng âm tính mạnh, làm cách li  hoàn  toàn những  vùng  dưới  vỏ  với  các  khu  vực vỏ não khác. Do đó bằng ám thị  có thể  gây ra nhiều triệu chứng của rối loạn  phân li cũng như có thể điều trị được các rối loạn đó.

Theo Pavlov, cần phải coi người rối loạn  phân  li  như  người  bị  thôi  miên  ở mức độ nhẹ, vỏ não  của họ  bị suy yếu nên các kích thích trong cuộc sống trở nên  quá mạnh, làm cho người bệnh không  chịu  nổi  và dẫn  đến  các  giai  đoạn  khác nhau của trạng thái thôi miên. Cơ chế  ám  thị  do các cảm xúc  căng thẳng và lo sợ, các kích thích sang chấn dễ gây ra phản ứng dây chuyền tập thể. Trong lâm  sàng, bệnh nhân thể hiện bằng một loạt  các  triệu chứng cơ thể  cùng với  mất chức năng thứ phát mà không có một nguyên nhân tổn thương thực thể  nào. Hình thức  biểu  hiện của rối loạn phân li có thể là một giải thích văn hoá, được xác lập dựa trên những thông tin về ảnh hưởng của tổn thương thực  thể  mà bệnh nhân bắt  chước  theo. Như vậy, các triệu chứng là thứ phát của một cơ chế  tâm lí  vô  thức. Từ  đó trên thực tế tồn tại vai trò của một cơ chế có ý thức rõ rệt (Gelder M., 1996).

Các đặc trưng của rối loạn phân li:

Khởi phát sau một tình huống sang chấn tâm lí  hoặc  sau một  tổn thương  trong quan hệ xã hội (ví dụ: mâu thuẫn hôn nhân).

Tồn tại một thái độ tách biệt (các triệu chứng biểu hiện một cách kì dị).

Thời gian có liên quan đến độ bền của  vấn  đề  được  bệnh  nhân  thừa nhận hoặc không thừa nhận.

Không tìm thấy một tổn thương thực  tổn tương ứng  trên lâm  sàng  và  cận lâm sàng.

Các triệu chứng mất đi khi  được  thôi  miên, nhưng có thể  trở lại với cường  độ cao.

Biểu hiện bệnh rất đa dạng.

Phân loại.

Theo quan điểm của DSM - IV năm 1994:

DSM-IV cho rằng có sự khác biệt giữa rối loạn phân li  và rối loạn chuyển di, được đề cập trong phạm vi rối  loạn dạng  cơ thể. Rối  loạn  phân  li  trong DSM-IV là:

Quên phân li.

Bỏ chạy phân li.

Rối loạn phân li xác định.

Giải thể nhân cách.

Rối loạn phân li không biệt định.

Theo quan điểm của ICD-10F năm 1992:

ICD - 10F cho rằng rối loạn phân li và chuyển di  là những  rối  loạn tương đương. Rối loạn phân li trong ICD - 10F là:

Quên phân li.

Bỏ  chạy  phân li.

Sững  sờ phân  li.

Rối loạn sở hữu một phần hoặc toàn bộ cơ thể.

Rối loạn phân li vận động và cảm giác.

Rối loạn phân li vận động.

Co giật phân li.

Rối loạn phân li hỗn hợp.

Các rối loạn phân li khác (hội chứng Ganser, đa nhân cách).

Đặc điểm chung.

Các triệu chứng lâm sàng của các rối  loạn  phân  li  rất  đa dạng.  Có  hai  tính chất chung: xuất hiện có liên quan trực tiếp với sang chấn  tâm  thần  và  có  phần giống nhưng cũng có phần khác với các bệnh thực thể.

Rối loạn phân li biểu hiện từng cơn:

Cơn co giật hay cơn vật vã phân li:

Biểu hiện rất đa dạng, thường xảy ra do tác động trực tiếp của các yếu tố sang chấn tâm thần.

Thời gian xuất hiện cơn không  xác  định,  thường kéo  dài  15  -  20 phút, nhiều khi cơn kéo dài hàng giờ, nhưng cũng có  khi  cơn xuất  hiện rất  ngắn,  dễ  nhầm lẫn với cơn ĐK.

Cơn kích động cảm xúc phân li:

Bệnh nhân cười, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh.

Cơn ngất lịm phân li:

Bệnh nhân cảm thấy người  mềm  yếu  dần,  từ  từ  ngã  ra và  nằm  thiêm  thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy.

Cơn ngủ phân li:

Ít gặp hơn. Người  bệnh  lên cơn co  giật  nhẹ  rồi  nằm  yên.  Ngủ  thời  gian  dài (1 - 2 ngày), mắt nhắm, vạch mi mắt  thấy  nhãn  cầu vẫn  di  động,  trong lúc  ngủ  thỉnh thoảng thở dài, thổn thức,...

Rối loạn vận động phân li:

Các rối loạn vận động phân li cũng  rất  đa  dạng  như  lắc  đầu,  gật  đầu,  nháy mắt, múa giật, múa vờn,... Hay gặp nhất lại  là run toàn thân hoặc  run cục  bộ  một phần chi thể, run tăng lên khi chú ý. Triệu chứng liệt phân li  cũng hay  gặp  ở các  mức độ khác nhau, gặp cả liệt cứng và liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi,  nhưng trương lực cơ không thay đổi. Đặc  điểm liệt  phân  li không theo phân bố  định khu thần kinh, không có các động tác vận động tự động,... Có thể còn gặp cả chứng mất đứng, mất đi trong  nhóm  này.  Người  bệnh  không  đứng,  không  đi  được nhưng nằm thì vẫn cử  động  chi  bình  thường.  Có  thể  gặp  chứng  rối  loạn phát âm như khó nói, nói lắp, không nói trong khi cơ quan phát âm không bị tổn thương.

Rối loạn cảm giác phân li:

Rối loạn cảm giác phân li thường gặp là mất cảm giác đau.  Các  khu  vực  mất cảm giác không đúng với vùng định khu  của thần kinh cảm giác. Hay  gặp  nhất  là  mất cảm giác kiểu "bít tất" ở tay và ở chân. Thậm  chí  ở  cả nửa người thì mất cảm giác còn lan sang bên kia đường giữa. Giới  hạn  các  vùng  mất  cảm  giác  rất  rõ ràng. Nếu khám nhiều lần có thể  thấy  vùng  mất  cảm  giác  di  chuyển  vị  trí  và trong vùng mất cảm giác không thấy hiện tượng bỏng  buốt.  Tăng  cảm  giác  đau trong phân li thì phức tạp hơn nhiều, dễ làm  cho  người  ta  nhầm  với  các  triệu chứng đau "thực vật" và đau ngoại khoa  như  đau  viêm  ruột  thừa,  đau  giun  chui ống mật, đau vùng trước tim, đau dây thần kinh hông,...

Rối loạn giác quan phân li:

Mù phân li:

Xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy  mắt  bình  thường,  các  phản  xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt. Quan sát thấy mắt vẫn linh hoạt, vẫn hướng về người nói chuyện và có thể  khỏi  do  tác  động của ám thị. Ngoài ra còn có thể gặp các chứng lưỡng thị và đa thị do phân li.

Điếc phân li:

Hay gặp trong thời chiến và thường xuất hiện  sau các  chấn động mạnh  và  đi kèm với câm thành hội chứng  câm  -  điếc  sau chấn  thương.  Thường  gặp điếc cả hai tai, nhưng vẫn còn phản  xạ  Bekhterev (chớp mắt  khi  có  tiếng động mạnh)  và vẫn còn phản xạ Surughin (hẹp đồng tử  khi  có  kích  thích tiếng động). Kiểm tra điện não thấy có biến đổi khi làm test bấm chuông.

Mất vị giác và khứu giác  phân  li:

Cũng thường gặp nhưng qua nhanh hơn so với mù và điếc phân li.

Các rối loạn thực vật - nội tạng phân li:

Được biểu hiện thành từng cơn, khá phổ biến như  cơn  lạnh  run,  cơn  nóng  bừng, cơn đau vùng trước tim, cơn đau bụng, cơn khó thở, cơn khó nuốt.

Các cơn này qua đi nhanh dưới tác động của ám thị.

Rối loạn phân li biểu hiện bằng các rối loạn tâm thần:

Các cơn quên phân li:

Xuất hiện thoảng qua sau các cơn lịm, cơn co giật do phân li.

Cơn trốn nhà phân li:

Thường là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục  đích, có  tổ  chức, vẫn  duy trì mọi sinh hoạt cá nhân và quan hệ xã hội, thường kèm theo với quên phân li.

Cơn rối loạn cảm xúc phân li:

Bệnh nhân dễ xúc động, cảm  xúc  không  ổn định, nhạy cảm với  các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác (đồng cảm với người khác).

Rối loạn tư duy và ngôn ngữ phân li:

Lời nói  mang  màu  sắc  cảm  xúc, ít sâu sắc, thường nói về  bản thân, khêu gợi  sự chú ý của người khác về bản thân mình, tưởng tượng phong  phú,  thích  phô trương kèm theo tác phong giàu kịch tính.

Các rối loạn ngôn ngữ do phân li như câm, mất  tiếng hay  gặp  trong cả thời  chiến cũng như thời bình, người bệnh thường ra hiệu rằng  mình không  nói  được hoặc nói không lên lời phải sử dụng ngôn ngữ viết diễn tả các yêu cầu của mình.

Ngoài ra còn có thể gặp chứng  nói  lắp phân li. Hiện tượng này rất  khó  phân biệt với tật nói lắp tập nhiễm từ tuổi nhỏ cũng do tâm căn.

Một số thể lâm sàng chính của rối loạn phân li.

Theo ICD - 10F,  các  rối loạn phân li  được  phân chia thành các  thể  bệnh khá  cụ thể. Cần lưu ý một số thể chính sau:

Sững sờ phân li:

Vận động tự chủ giảm hoặc mất. Người bệnh nằm  hoặc  ngồi  bất  động trong thời gian dài, không nói và không hoạt  động,  không  có  các  đáp ứng với  một số kích thích như tiếng động và va chạm. Không mất ý thức, 2 mắt  mở hoặc  nhắm nghiền và không có các rối loạn  cơ  thể  hoặc  tâm  thần  khác  liên quan đến trạng thái sững sờ rất khó phân biệt với sững sờ căng trương lực, sững sờ trầm cảm.

Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập (trance and possession disorder):

Mất ý thức tạm thời, có rối  loạn định hướng môi  trường và  định hướng  đặc tính cá nhân. Hành động của cá nhân như một nhân cách khác, một  linh hồn khác  hoặc một vị thần, một lực lượng nào đó  điều khiển.  Sự  chú ý và  ý thức  chỉ tập  trung vào một khía cạnh nào đó  của môi  trường trực tiếp. Xuất  hiện một số động tác, tư thế, lời nói hạn chế và lặp lại. Các rối loạn đó xuất hiện không tự ý, không mong muốn và xuất hiện giữa các hoạt động thông thường xảy ra, ngoài các hoàn  cảnh có tính chất tôn giáo.

Rối loạn vận động phân li:

Mất khả năng cử động toàn bộ hoặc  một  phần  của một  chi  hoặc  nhiều chi. Liệt có thể một phần hoặc hoàn toàn làm cho  các  cử động yếu ớt  hoặc  mất  cử động hoàn toàn. Có thể gặp rối loạn vận động ngôn ngữ như mất tiếng, nói khó.

Co giật phân li:

Người bệnh có thể có các cơn rất giống các cơn co giật  ĐK, nhưng không cắn vào lưỡi, không đái ra quần, không mất  ý thức  và  cơn co giật  có  thể kéo dài  vài  chục phút đến hàng giờ,...

Điều trị và dự phòng.

Điều trị chủ yếu bằng liệu pháp tâm lí,  liệu pháp  ám  thị  thường được áp dụng có hiệu quả. Có thể  áp  dụng  liệu pháp thôi  miên cũng đạt  hiệu quả tốt. Kết  hợp  với liệu pháp tâm lí, có thể  dùng  các  thuốc  hướng tâm thần, châm cứu, bấm huyệt tạo ra một ấn tượng tâm lí đủ mạnh để người bệnh tin tưởng tuyệt  đối vào  thầy  thuốc làm mất các triệu chứng rối loạn chức năng.

Cần chú ý khi áp dụng tâm lí liệu pháp  là  phải  có  thái  độ  tôn trọng  người bệnh, không được xem họ là người giả bệnh.

Cần tránh thái độ quá chiều chuộng, quá  lo  lắng,  theo  dõi  quá  chặt  chẽ,  vô tình ám thị cho người bệnh rằng bệnh quá nặng.

Song song với tâm lí liệu pháp cần tăng cường điều trị tâm thần, nâng  đỡ thể trạng và điều chỉnh sự mất  cân  bằng của hai  quá trình hưng phấn và  ức  chế  ở vỏ não bằng các thuốc an thần nhẹ và các  thuốc  hoạt hoá vỏ  não như  bromua, cafein. Kết hợp với các liệu pháp điều trị toàn  diện  khác  như  âm  nhạc,  thể  thao,  lao động, thư giãn, luyện tập. Duy trì liệu pháp  tâm  lí  lâu  dài  để  người  bệnh  nhận thức đúng về bệnh của mình và tự điều chỉnh cảm xúc và hành vi.

Cần phải tuyên truyền giáo dục phổ cập  những hiểu biết  cần thiết  về  các  rối loạn phân li. Rèn luyện tính cách ngay từ khi còn ở  tuổi  nhỏ,  giáo  dục  tính đoàn kết, thân ái, tính tập thể, tránh các  stress  tâm  thần  trong sinh hoạt,  học  tập  và công tác.

Liệu pháp tâm lí  có  vũ  trang là liệu pháp  chủ yếu trong điều trị rối loạn phân  li. Thuốc benzodiazepine giúp giảm bớt rối loạn lo âu, nhưng  dễ  gây  lạm  dụng thuốc. Thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt với các trường hợp có rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu phối hợp. Các  thuốc  an thần mới  (không biệt định) cho kết  quả rất hạn chế.