CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

Đại cương.

Hiện nay, trên thế giới khái niệm "rối loạn dạng cơ thể" (somatoform disorder) mới được chấp nhận rộng rãi thay thế cho các  khái niệm như rối loạn cơ thể hoá,  tâm căn nghi bệnh, các rối loạn chức năng sinh lí có nguồn gốc tâm căn. Thực chất  các rối loạn này là rối loạn tâm thần đa dạng biểu hiện chủ yếu bằng  các  triệu chứng cơ thể.

Các triệu chứng cơ thể này  không  có  cơ  sở thực  tổn và  bệnh nhân lại  chẳng khi nào thừa nhận các nguyên nhân tâm  lí  của các  bệnh  đó. Bệnh  nhân rối loạn  dạng cơ thể thường xuyên  yêu cầu được  khám  bệnh, phải  làm hầu như tất  cả các  xét nghiệm khác nhau để tìm bằng được  các  tổn  thương  thực  thể.  Khi  có  một nghi ngờ nào đó thì được ám thị ngay, khá mãnh liệt đối với người bệnh.

Rối loạn dạng cơ thể thường bắt đầu ở những người trẻ tuổi và người trưởng thành. Các triệu chứng khởi đầu có liên quan chặt  chẽ  với  các  stress tâm lí trong đời sống xã hội và trong sinh hoạt hàng ngày. Rối loạn này  là một  hội  chứng ổn định, đơn độc và thường gặp ở nữ giới nhiều hơn. Tiên lượng và  điều trị  các  rối loạn dạng cơ thể gặp rất nhiều khó khăn, thường hay  nhầm  lẫn  với  các  rối  loạn phân li và rối loạn nghi bệnh.

Đặc điểm lâm sàng.

Rối loạn dạng cơ thể là các rối  loạn thể  hiện bằng sự tái diễn các triệu chứng của một bệnh cơ thể nào đó cùng  với  những  yêu  cầu  dai  dẳng  về khám  chữa  bệnh, mặc dù đã nhiều lần được  kết  luận  là âm tính. Người bệnh bị  dằn vặt,  bận  tâm và nhiều khi phải đau khổ vì các  rối  loạn  này.  Không  bao  giờ  người  bệnh thừa nhận là các rối loạn cơ thể có nguyên nhân tâm lí, thậm  chí  người bệnh còn phản ứng mãnh liệt với những  lời  giải   thích  về  nguyên  nhân  tâm  lí  của  thầy thuốc. Mức độ hiểu biết về cơ thể  và  tâm  lí  đều không  đủ lí  lẽ thuyết  phục  cả thầy thuốc lẫn người bệnh.

Triệu chứng của rối loạn dạng cơ thể không biểu hiện bằng một bệnh cơ thể tương ứng. Các triệu chứng này là rối loạn thứ phát  của một  sang  chấn  tâm  lí. Trong một chừng mực nào đó,  người  ta  vẫn  nhận thấy có một  số  hành vi gợi  sự chú ý, đặc biệt những bệnh nhân hay tức  giận  và  căng  thẳng  vì  đã không  thuyết phục nổi thầy thuốc tin vào  bản  chất  bệnh  tật  của  mình.  Người  bệnh  cố  gắng nhấn mạnh rằng: "Đây là một bệnh cơ  thể  thực  thụ  cần phải  khám xét và  nghiên  cứu tỉ mỷ hơn nữa". Những triệu chứng của các  rối  loạn dạng cơ thể rất khó  phân biệt với các rối loạn trầm cảm không điển hình  và  các  hoang  tưởng nghi  bệnh. Bệnh nhân phải đi khám bệnh và điều trị hoặc ít nhất phải dùng một loại thuốc, là nguyên nhân gây ảnh hưởng rõ  đến  hoạt  động xã hội, nghề  nghiệp hoặc  các  lĩnh vực quan trọng khác  và  kéo  dài  nhiều năm.  Tiền  sử có ít nhất triệu chứng đau ở 4 vị trí khác nhau như: đau đầu, đau ngực,  bụng,  lưng,  đau khớp và  đau trực  tràng hoặc các rối loạn chức năng khác như  kinh  nguyệt,  ham  muốn  tình  dục  và  tiểu tiện.

Bệnh nhân thường than phiền buồn nôn và trướng  bụng,  nhưng  ít gặp nôn, ỉa chảy và ăn khó tiêu. Các triệu chứng dạ dày và ruột khiến cho  bệnh nhân  phải  đi khám bệnh thường xuyên. Tiền sử có ít nhất một triệu chứng rối  loạn  tình  dục (nhưng không phải là đau).

Ở phụ nữ, thường có rối loạn kinh nguyệt kéo dài, trong thời  kì  mang  thai thường ra máu và nôn. Ở nam  giới  có  triệu chứng  rối  loạn  cường  dương,  xuất tinh sớm và cả 2 giới đều mất hứng thú trong quan hệ tình dục. Cuối cùng, có ít nhất một triệu chứng rối  loạn tâm  căn như  rối  loạn chuyển di, mất  thăng  bằng,  liệt, giảm sức cơ, đái dắt, ảo giác, mất  cảm giác đau, có các cơn co giật kiểu ĐK  hoặc rối loạn phân li.

Có nhiều cơn rối loạn dạng cơ  thể  không  giải  thích  được là biến chứng của một bệnh thực tổn hoặc hậu quả của việc sử dụng  một  chất, nếu chúng làm ảnh hưởng quá mức đến hoạt động xã hội và nghề nghiệp so với bệnh thực tổn.

Các triệu chứng trên thường hợp thành từng nhóm liên quan với nhau. Cuối cùng là không phải giả vờ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD - 10F.

a/ Ít nhất 2 năm có nhiều triệu  chứng  và  thay  đổi cơ thể  mà không  tìm thấy một giải thích thoả đáng nào về mặt cơ thể.

b/ Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên  hoặc  lời  trấn  an  của  nhiều  thầy  thuốc rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể.

c/ Một số mức độ tật chứng của hoạt  động xã hội và  gia đình có  thể  qui  vào bản chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra.

Các tổn thương phối hợp.

Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể  thường than  phiền nhiều,  nhưng  không  phù  hợp với kết quả thăm khám lâm sàng mặc dù họ  vẫn  đi khám  và  điều trị ở nhiều  bệnh viện khác nhau để tìm kiếm một  bệnh  cơ thể nào  đó. Họ  thường sử dụng  cùng một lúc nhiều loại thuốc có thể gây biến chứng  và  thậm  chí  gây  ra nguy  hiểm.

Các rối loạn lo âu và  rối  loạn trầm  cảm  thường hay  gặp  và  là nguyên  nhân  đưa bệnh nhân đến với thầy  thuốc  tâm  thần.  Bệnh nhân có thể  có hành vi  chống  đối xã hội, đe doạ tự sát và đe doạ phá  hoại  hạnh  phúc  gia đình.  Việc  sử dụng thuốc   thường  xuyên  có  thể  dẫn  đến lạm  dụng  thuốc. Bệnh nhân  rối  loạn dạng cơ thể   thường khám  bệnh nhiều lần,  chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật và tăng nguy    cơ bị các bệnh phối hợp.

Rối loạn trầm cảm chủ yếu, hoảng sợ,  lạm  dụng  thuốc,  rối  loạn  nhân  cách kịch tính, nhân cách ranh giới, nhân cách chống xã  hội  là các  rối  loạn thường  xuyên phối hợp với rối loạn dạng cơ thể.

Các xét nghiệm và khám lâm sàng đều xác định không  có  một  bệnh thực thể. Rối loạn dạng cơ thể ở các nền văn hoá khác nhau có thể khác nhau nên các triệu chứng thay đổi tùy theo từng nền văn hoá. Rối loạn dạng cơ thể hay gặp ở nữ và hiếm gặp ở nam giới. Tỉ lệ  bệnh trong suốt  cuộc  đời ở phụ nữ là 0,2  -  2% và  ở  nam giới là 0,2%. Rối loạn  dạng  cơ  thể  là  bệnh  mạn tính, hay  thay đổi và  hiếm khi lui bệnh hoàn toàn. Các  tiêu chuẩn chẩn đoán thường chỉ thoả mãn đầy đủ khi  gặp ở sau tuổi 25, nhưng cũng có thể gặp ở tuổi vị thành niên.

Chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán các rối loạn dạng cơ thể là không cụ thể và có thể nhầm với  nhiều bệnh thực tổn khác nhau, nhưng cũng có thể phân biệt được với bệnh thực tổn:

Có nhiều triệu chứng của các cơ quan.

Khởi phát sớm và tiến triển mạn tính, không có dấu hiệu bất thường và tổn thương cơ thể.

Không có bất thường về xét nghiệm để xác định đó là bệnh thực  tổn. Nói chung, rối loạn dạng cơ thể có triệu chứng mơ hồ, đa dạng và hay thay đổi.

Phân biệt với tâm thần phân  liệt:  có  nhiều hoang tưởng có thể nhầm lẫn với  rối loạn dạng cơ thể. Nhưng bệnh tâm thần phân liệt còn có các ảo giác, các triệu chứng âm tính.

Phân biệt với rối loạn lo âu: khi có hoảng sợ, bệnh nhân có nhiều triệu chứng  cơ thể nhưng các triệu chứng này chỉ xuất  hiện trong phạm  vi  cơn hoảng sợ kịch phát. Bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có thể có nhiều triệu chứng rối loạn cơ thể nhưng rối loạn lo âu không chỉ giới hạn ở triệu chứng rối loạn cơ thể.

Phân biệt với  rối  loạn trầm cảm:  có  nhiều triệu  chứng cơ thể, hay  gặp nhất là đau đầu, rối loạn dạ dày -  ruột  hoặc  đau không  giải  thích được. Rối  loạn dạng cơ thể có triệu chứng kéo dài, mạn tính thậm chí  suốt  đời, trong khi  đó  triệu  chứng rối loạn trầm cảm chỉ giới hạn trong giai đoạn trầm cảm.

Phân biệt với giả bệnh: thường có mục đích vụ lợi rõ rệt.

Các thể lâm sàng của rối loạn dạng cơ thể.

Rối loạn dạng cơ thể không biệt định:

Chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể không biệt định là có một  hay  nhiều cơn rối loạn cơ thể, bền vững từ 6 tháng trở lên.

Rối loạn hay gặp nhất là mệt mỏi mạn tính,  mất  cảm  giác  ngon miệng hoặc triệu chứng dạ dày - ruột, tiết niệu,  sinh  dục.  Các  triệu  chứng  này  không  giải thích được bằng bệnh thực tổn hoặc lạm dụng một chất.

Các triệu chứng làm ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng hoạt động nghề nghiệp và xã hội hoặc các chức năng quan trọng khác.

Chẩn đoán không được đặt ra nếu các triệu chứng là một bệnh tâm  thần khác như: rối loạn dạng cơ thể  khác, rối loạn tình dục, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo  âu, rối loạn giấc ngủ.

Đau tâm căn:

Chẩn  đoán đau tâm  căn là đau chiếm  ưu thế  nổi  bật  trong các  triệu chứng  lâm sàng và đủ mạnh để gây ra sự chú ý cho những người xung  quanh.  Đau  là  nguyên nhân ảnh hưởng rõ rệt đến các  lĩnh  vực  xã  hội,  nghề  nghiệp  hoặc  các chức năng quan trọng khác. Các yếu tố tâm lí  đóng vai  trò  quan  trọng trong khởi phát bệnh, tái phát bệnh và cường độ  cơn  đau  và  đau  không  phải  là giả vờ.  Đau tâm căn không chẩn đoán nếu là  hậu  quả  của rối  loạn cảm  xúc,  rối  loạn lo  âu hoặc rối loạn thần thần khác.

Các rối loạn nghi bệnh:

Nghi bệnh là bệnh nhân bận tâm quá mức  với  ý nghĩ  cho  rằng  mình  bị  một bệnh nặng trên cơ sở giải thích sai lầm một hoặc nhiều cảm giác hoặc triệu chứng. Khám xét cẩn thận vẫn không xác định được  một  bệnh thực  tổn nào có thể  giải thích được các dấu hiệu và triệu chứng cơ  thể  của  bệnh  nhân.  Bệnh  nhân  có  ý nghĩ rằng bệnh cơ thể ảnh hưởng đến sức khoẻ.

Tuy nhiên niềm tin đó chưa đủ mạnh để trở thành hoang tưởng. Niềm tin của bệnh nhân không bị giới hạn như trong rối  loạn  sơ  đồ  cơ  thể.  Sự  bận  tâm  quá mức về bệnh tật  là  nguyên  nhân ảnh  hưởng  đến  chức  năng  hoạt  động  nghề nghiệp và xã hội hoặc các chức năng  quan  trọng  khác.  Bệnh  thường  kéo  dài  ít nhất 6 tháng và sự bận tâm quá  mức  đó  không phải  là rối  loạn lo  âu lan toả, rối loạn ám ảnh - cưỡng bức, hoảng sợ, rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn dạng cơ thể  khác. Nhận thức về bệnh bị giảm sút chỉ  áp  dụng  khi  trong khoảng  thời  gian dài bệnh nhân không thừa nhận là bệnh của mình.

Rối loạn chức năng thần kinh thực vật dạng cơ thể:

Người bệnh thường trình bày các triệu chứng của  bệnh  như  thể  các  triệu chứng này do chính rối  loạn thực  thể  của một cơ quan, một hệ  thống nào  đó dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh thực vật như các rối loạn tim mạch,  rối  loạn chức  năng dạ dày- ruột, hô hấp, tiết niệu, sinh dục.

Các triệu chứng thường biểu hiện bằng trạng  thái  cường  giao  cảm  như  hồi hộp, đánh trống ngực, ra mồ hôi, run chân tay, cơn đỏ mặt. Mặt khác  còn gặp các triệu chứng chủ quan không đặc hiệu như: cảm  giác  đau  thoáng  qua,  cảm  giác bỏng buốt, nóng rát, nặng nề, gò bó,  sưng phù  hay  căng  da.  Trong  thực  tế  lâm sàng khó phân biệt biểu hiện  của  nhóm  triệu  chứng nào  là chính mà chỉ  thấy sự kết hợp giữa 2  nhóm  triệu chứng trên, tạo thành  bệnh cảnh lâm  sàng rất  đa dạng  và phức tạp.

Điều trị và dự phòng.

Các rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lí  và  cơ thể gắn bó với  nhau, bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn.

Mỗi trường hợp cụ thể phải  khám  xét tỉ mỉ và  có kế  hoạch điều trị riêng  biệt, phù hợp với các giai đoạn của bệnh.

Liệu pháp tâm lí được xem  như  là liệu pháp  điều trị  chủ đạo. Cần sử dụng các liệu pháp tâm lí thích hợp với từng nhóm bệnh, từng người bệnh cụ thể để thu được kết quả điều trị tốt nhất.

Song song với liệu pháp tâm lí là duy trì điều trị các triệu chứng cơ thể thật  tích cực. Nhiều trường hợp, việc điều trị các triệu chứng cơ  thể sẽ là cơ sở vững chắc cho việc áp dụng  các  liệu pháp  tâm lí. Có  tác  giả gọi đó là "liệu pháp tâm lí  có vũ trang".

Việc điều trị các triệu chứng cơ thể phải kết hợp chặt chẽ  với  các  chuyên khoa khác nhau tránh bỏ sót và có chỉ định điều trị hợp lí.

Những trường hợp có  diễn  biến  nặng,  phức  tạp cần phải  được điều trị nội trú ở các bệnh viện chuyên khoa và luôn luôn chú ý dự phòng các biến chứng bất thường xảy ra.

Cần rèn luyện về sức chịu đựng các stress tâm lí trong cuộc sống, sinh hoạt, làm việc và học tập, sẵn sàng thích ứng với các điều kiện không thuận lợi.

Trong một  số  trường hợp đặc biệt khi  có các triệu chứng rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu phối hợp. Các  thuốc  chống trầm cảm 3  vòng và  ức  chế  thụ cảm thể với  serotonin cho kết  quả  tốt. Hiệu quả  của thuốc thường xuất  hiện chậm, sau 4 - 8 tuần và cần phải duy trì lâu dài trong nhiều năm  thậm  chí là suốt đời. Liều lượng và cách sử dụng giống như trong điều trị rối loạn trầm cảm.

Benzodiazepine: làm giảm nhanh chóng triệu chứng rối loạn lo âu nhưng hay gây phụ thuộc thuốc nên ít được áp dụng trên lâm sàng.