Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận

ĐẠI CƯƠNG 

Sỏi bể thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm nếu không sẽ gây tắc nghẽn làm ảnh hưởng nhanh đến chức năng thận. Hiện nay, điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi bể thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, tán sỏi qua da và lấy sỏi qua nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận là phương pháp mở bể thận lấy sỏi nội soi qua phúc mạc. Sỏi bể thận sẽ được lấy ra ngoài qua lỗ Trocar.

CHỈ ĐỊNH

Sỏi đường kính > 2cm nằm trong bể thận vị trí trung gian hoặc ngoài xoang.  

Sỏi bể thận đi kèm hội chứng hẹp khúc nổi bể thận - niệu quản hoặc niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới được phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp tạo hình bể thận và niệu quản hẹp. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn.

Sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang.

Chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do: Hẹp niệu quản, u niệu quản, lao tiết niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc.

Sỏi bể thận đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản.

Thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận (chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước độ IV và chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận <10%).

Người bệnh có tiền sử mổ cũ qua phúc mạc thành bụng bên.

Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: 

Bác sĩ: 02 Bác sĩ Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận. 01 Bác sĩ Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân NKQ và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

Phương tiện:

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con. Áo mổ: 3 - 4 chiếc. Găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.

Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở; Đặt ống thông niệu đạo được thực hiện sau khi gây mê. 

Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật 

Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Người bệnh:

Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên;

Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi bể thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình 

Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt. 

Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi bể thận và có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký và ghi rõ ngày tháng.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.

Đối với người bệnh cơ thể yếu, thiếu máu cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật;

Điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu nếu có; Khi xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu dương tính cần dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật; 

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Người bệnh được gây mê NKQ, ống thông niệu đạo đặt trước mổ.

Các bước tiến hành phẫu thuật:

Vị trí đặt Trocar: Rạch da 1cm ở vị trí ngang rốn trên đường trắng bên, mở nhỏ phúc mạc, đặt 1 Trocar 10mm qua lỗ mở đầu tiên, bơm hơi 12 mm Hg và đặt camera với ống kính 30 độ. Các Trocar còn lại gồm 1 trocar 5mm ở vị trí giữa mào chậu và bờ sườn trên đường nách giữa, 1 Trocar 10mm ở vị trí dưới bờ sườn trên đường trắng bên sao cho 3 trocar tạo nên hình tam giác cân.

Bộc lộ bể thận và lấy sỏi: 

Mở phúc mạc thành sau dọc mạc Toldt và hạ góc đại tràng phải, đẩy

đại tràng và tá tràng vào giữa, vén gan lên cao hoặc cắt dây chằng lách – đại tràng, đẩy lách và đại tràng trái vào trong. 

Người phụ giữ camera, phẫu thuật viên dùng móc và kẹp nội soi phẫu tích niệu quản bể thận khỏi mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận, bộc lộ mặt trước và bờ dưới của bể thận. Tiến hành phẫu tích tách bể thận khỏi dính vào mạch máu cuống thận. 

Bộc lộ bể thận có sỏi, dùng kẹp giữ sỏi trong bể thận, mở bể thận bằng dao lạnh hoặc móc nội soi lấy sỏi. Bơm hút rửa bể thận và lấy mảnh sỏi nhỏ.

Kiểm tra lưu thông niệu quản xuống bàng quang và khâu phục hồi bể thận:

Phẫu thuật viên luồn 1 ống nhựa 6 - 8 Fr hoặc ống thông JJ 6 - 7Fr quaniệu quản đoạn dưới xuống bàng quang và đưa 1 đầu lên trên thận. Nếu niệu quản hẹp thì có thể dùng dây dẫn để nong và dẫn đường cho đặt ống thông niệu quản. 

Khâu phục hồi chỗ mở bể thận bằng chỉ tiêu chậm 4.0, 5.0 mũi rời, khâu vắt.

Trong trường hợp có bệnh lý đi kèm như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản hay niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới sẽ chỉ định tạo hình lại bể thận và niệu quản hẹp cùng thì qua nội soi ổ bụng sau khi đã lấy sỏi bể thận.

Kiểm tra vùng mổ trong phúc mạc:

Phẫu thuật viên kiểm tra vùng mổ, áp lực ổ bụng được giảm xuống dưới 5mmHg để kiểm tra chảy máu vùng phẫu tích.

Hút sạch dịch, lấy sỏi bể thận ra ngoài trực tiếp qua lỗ trocar 10mm mở rộng hoặc cho vào trong túi nilon. Rút Trocar, đặt dẫn lưu vùng mổ bằng ống thông 14Fr. 

Dụng cụ viên đếm gạc và kiểm tra dụng cụ mổ trước khi phẫu thuật viên khâu lỗ mở thành bụng bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0.

Đặt gạc, băng ép và đặt lại tư thế người bệnh. 

THEO DÕI

Theo dõi trong mổ:

Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương; Nồng độ O₂ và CO₂ máu đánh giá bằng SpO₂ và P_etCO₂. 

Lượng máu mất: Tính bằng ml qua hút và thấm gạc; Lượng máu cần truyền. 

Theo dõi sau mổ:

Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu vùng mổ, tình trạng bụng đau và chướng khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp.

Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu ổ bụng

Rút ống thông niệu đạo sau 05 ngày 

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

Rách màng phổi, thủng cơ hoành do chọc Trocar cao sát bờ sườn hoặc khi phẫu tích: Khâu lại màng phổi, cơ hoành qua nội soi, đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Nếu không tiếp tục mổ qua nội soi được thì chuyển sang mổ mở. 

Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục do phẫu tích hoặc tuột clip cặp mạch máu: Không xử trí được qua nội soi sẽ phải chuyển mổ mở khâu cầm máu.

Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, ruột non do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích, đốt điện cần phải chuyển mổ mở xử trí theo tổn thương.

Chuyển mổ mở do khó khăn về kỹ thuật, viêm xơ dính quanh bể thận, bất thường mạch thận, sỏi bể thận di chuyển vào các đài thận không lấy được hoặc chảy máu không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.

Sau phẫu thuật:

Chảy máu trong ổ bụng nhiều, không cầm: Phải phẫu thuật lại ngay.

Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ <5cm. ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

Khi có rò nước tiểu sau mổ phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 - 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.