Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt nang thận qua phúc mạc

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt nang thận qua phúc mạc

ĐẠI CƯƠNG

Nang thận thường lành tính chiếm 95%, chứa dịch trong vàng chanh, thường đơn độc, 1 bên. Khoảng 5-10% là ung thư hóa với hình ảnh nang có thành không đều, dày hoặc vôi hóa, có cản âm bên trong.

Phân loại nang thận theo Bosniak: 4 loại Loại 1: Thành nang mỏng, đơn giản.

Loại 2: Thành nang vôi hóa nhẹ. Vách giữa mõng không tăng đậm.

Loại 3: Thành nang vôi hóa dày, không đều nhiều ngăn.

Loại 4: Thành dày, vôi hóa nhiều, thành phần đặc bên trong có phần tăng đậm.

Lâm sàng:

Hầu hết không có triệu chứng và phát hiện tình cờ qua siêu âm, đôi khi đau hông lưng, sốt, tiểu máu, tăng huyết áp.

Cận lâm sàng:

Siêu âm bụng:   Hình ảnh nang dịch liên tục với nhu mô thận

CT scan: Cho hình ảnh chẩn đoán chính xác và phân độ nguy cơ ung thư hóa của thận.

CHỈ ĐỊNH

95% nang thận là loại I-II không có chỉ định phẩu thuật, chỉ cần theo dõi cho đến khi có đau nhiều, nhiễm trùng.

Tăng huyết áp thứ phát.

Nang lớn 4 cm gây khó chịu cho người bệnh.

Nang chèn ép vào đường bài tiết gây thận ứ nước.

Nang thận III-IV không dừng lại cắt nang thận, nên cắt thận triệt để.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang thận loại III-IV theo Bosniak.

Rối loạn đông máu, bệnh nội khoa nặng đang tiến triển.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện: 

Phẫu thuật viên chính, phẫu thuật viên phụ và dụng cụ viên

Phương tiện:

Bộ dụng cụ thông thường của phẫu thuật nội soi tiêu hóa, hệ thống Camera và nguồn sáng. 3. Người bệnh:

Giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị

Làm đầy đủ các xét nghiệm trước mổ

Khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê

Hồ sơ bệnh án:

Đầy đủ các giấy tờ yêu cầu như một trường hợp mổ thông thường: Cam đoan phẫu thuật, các bước kiểm tra trước mổ, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết…

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Phẫu thuật viên cùng nhân viên phòng mổ kiểm tra hồ sơ người bệnh như các mục đã chuẩn bị: Xem rõ phần hành chính, chẩn đoán, phía cần phẫu thuật.

Kiểm tra người bệnh:

Đối chiếu trực tiếp người bệnh với hồ sơ bệnh án đầy đủ các mục

Đo các thông số sinh tồn để chuẩn bị vô cảm            

Giải thích, động viên người bệnh không quá lo lắng

Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

Nang thận Trái:

Tư thế người bệnh và vị trí kíp mổ:

Người bệnh đặt ở tư thế nghiêng 45-60°. Chân dưới sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gập góc 90°, chân trên duỗi thẳng. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao khoảng 10-12 cm. Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định.

 

Phẫu thuật viên và người cầm Camera đứng phía bụng người bệnh, đối diện với màn hình. Người phụ dụng cụ đứng dưới chân người bệnh.

Vị trí đặt Trocart:

Đặt ba Trocart dọc theo bờ sườn trái, có thể đặt thêm 1 Trocart hỗ trợ khi cần thiết. Tuy nhiên vị trí đặt Trocart và số Trocart có thể thay đổi tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.

 

Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 1012 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 - 3 l/phút.

Phẫu tích bộc lộ thận kèm nang:

Mở phúc mạc thành sau theo dọc đại tràng xuống và đại tràng xuống được di động vào giữa.

Dây chằng lách thận và dây chằng lách đại tràng được cắt bỏ. Chỗ bám của lách ở trên và bên được cắt để di động lách dễ dàng. Trong nhiều trường hợp, lách có thể rơi tự do vào ổ bụng mà không cần phải mở rộng phẫu tích phía trên lách.

Bộc lộ thận Trái kèm nang

Dùng kéo nội soi cắt toàn bộ nang thận đến ranh giới với nhu mô thận lành, đốt cầm máu kỹ diện cắt 

Đặt một dẫn lưu ở vị trí nang đã cắt ra ngoài qua lỗ Trocart

Khâu lại các lỗ Trocart

Nang thận Phải

Tư thế người bệnh: tương tự như bên trái.

Vị trí đặt trocart: Đặt ba Trocart dọc theo bờ sườn phải

Bơm hơi ổ phúc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở (Hasson), áp lực 1012 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2 - 3 l/phút.

Phẫu tích bộc lộ thận kèm nang:

Cắt dây chằng tam giác phải để dể dàng nâng gan bộc lộ cực trên thận,  mở phúc mạc thành bụng sau dọc theo đại tràng lên, hạ đại tràng góc gan, nâng gan lên bộc lộ thận Phải kèm nang.

Dùng kéo nội soi cắt toàn bộ nang thận đến ranh giới với nhu mô thận lành, đốt cầm máu kỹ diện cắt, 

Đặt một dẫn lưu ở vị trí nang đã cắt ra ngoài qua lỗ Trocart

Khâu lại các lỗ Trocart

THEO DÕI

Theo dõi một hậu phẫu thông thường kèm theo dõi dịch ra từ ống dẫn lưu, nếu không ra thêm có thể rút sau 24 - 48 h và cho người bệnh xuất viện. Cắt chỉ vết mổ sau 5 - 7 ngày.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng sớm sau mổ: tràn khí dưới da; chảy máu; nhiễm trùng vết mổ thành bụng; tắc ruột sau mổ.

Xử trí tùy thuộc triệu chứng lâm sàng