Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi phá nang màng nhện dịch não tủy

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi phá nang màng nhện dịch não tủy

ĐẠI CƯƠNG

Nang dịch dưới nhện là hiện tượng ứ nước não tủy hình thành nang trong sọ gây chèn ép các cấu trúc não. Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất. Nếu như trước đây, chúng ta điều trị nang dịch dưới nhện bằng cách dẫn lưu nang-ổ bụng, bóc thành nang, mở thông nang với khoang dưới nhện hoặc mở thông nang với não thất với kính vi phẫu thì ngày nay, chúng ta có thể sử dụng nội soi để mở thông nang. Người ta sử dụng nội soi để mở thành nang thông với khoang dưới nhện, hoặc thông với não thất. Đây là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn và hiệu quả.

CHỈ ĐỊNH 

Nang dịch dưới nhện có nhiều kích thước và vị trí khác nhau. Nang dịch lớn, chèn ép gây triệu chứng lâm sàng cần thiết phải điều trị. Khi nang dịch dưới nhện lớn, chèn ép sẽ gây các triệu chứng như đau đầu, nôn, buồn nôn, nhìn mờ, liệt dây thần kinh sọ, động kinh, biến dạng đầu, hạn chế sự phát triển của thùy não… Chỉ định mổ đối với tất cả các nang dịch dưới nhện có chèn ép. Tất cả nang dịch dưới nhện có biểu hiện lâm sàng cần thiết phải phẫu thuật. Chúng ta có thể thực hiện phẫu thuật nội soi đối với các loại nang dịch dưới nhện sau:

Nang dịch dưới nhện vùng hố yên

Nang dịch dưới nhện vùng góc cầu tiểu não

Nang dịch dưới nhện vùng lỗ chẩm (vùng bể lớn)

Nang dịch dưới nhện cạnh não thất

Nang dịch dưới nhện vùng thái dương

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định đối với phương pháp nội soi trong điều trị nang dịch dưới nhện. Tuy nhiên, phương pháp nội soi rất hiệu quả với một số nang dịch dưới nhện nhưng ít hiệu quả đối với một số nang dịch khác. Phương pháp nội soi thành công khoảng 50% đối với nang dịch dưới nhện vùng thái dương, nhưng thành công 95% đối với nang dịch dưới nhện vùng hố yên.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên.

Phương tiện:

Trong một số trường hợp sử dụng hệ thống định vị neuronavigation cần

thiết phải chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ in đĩa CD.

Chuẩn bị tại phòng mổ: cần phải chuẩn bị dụng cụ nội soi, nguồn sáng, camera, cáp quang, dụng cụ nội soi, sắp đặt vị trí hệ thống nội soi, màn hình.

Đặt tư thế, cố định đầu với khung chuyên dụng (Mayfield, Doro). Cài đặt hệ thống định vị neuronavigation (nếu cần). Bố trí vị trí phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên, hệ thống định vị, hệ thống nội soi… Quan trọng nhất là vị trí màn hình với phẫu thuật viên, phụ mổ và dụng cụ viên. Phải bố trí vị trí màn hình sao cho phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên và bác sỹ gây mê cùng nhìn rõ màn hình trong quá trình phẫu thuật.

Dụng cụ nội soi: ống nội soi 0, 30, 45, 70 độ. Kéo, panh, dao, dụng cụ phẫu tích các loại.

Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ (vệ sinh, kháng sinh dự phòng).

Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

Hồ sơ bệnh án:

Đúng theo quy định Bộ Y tế.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật: 

Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt u não bao gồm 4 bước sau: mở nắp sọ, mở màng cứng và tiếp cận nang dịch dưới nhện, cắt nang hoặc mở thông, đóng vết mổ.

Bước 1- Mở nắp sọ: Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ; Vị trí rạch da, mở nắp sọ tùy thuộc vị trí, kích thước nang dịch và đường mổ.

Nguyên tắc chọn lựa vị trí mở xương: đường ngắn nhất từ nơi rạch da tới nang, không qua vùng chức năng, không qua vùng nhiễm trùng.

Bước 2-Mở màng cứng và tiếp cận nang dịch dưới nhện: Mở màng cứng; Bộc lộ nang dịch dưới nhện; Bộc lộ phần thành trước nang sao cho đủ rộng để ống nội soi và các dụng cụ khác có thể đưa vào trong lòng nang dịch qua phần thành nang sẽ được mở.

Bước 3-Cắt nang hoặc mở thông nang: Đây là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất; Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0, 30, 45 và 70 độ. Mở thành trước nang và hút nước não tủy; Đưa ống nội soi vào trong nang: đánh giá mặt trong nang dịch, các cấu trúc thành nang, mạch máu, dây thần kinh, bể nước não tủy, não thất ngay sát nang dịch dưới nhện. Xác định vị trí thành nang sẽ mở thông hoặc phần thành nang sẽ cắt bỏ; Trong trường hợp khó xác định vị trí thành nang sẽ mở thông, cần sự trợ giúp của hệ thống neuronavigation; Nếu thành nang rộng, cắt bỏ một phần thành nang; Kiểm tra kỹ trong nang trước khi đóng màng cứng.

Bước 4-Đóng vết mổ: bao gồm đóng màng cứng, cố định nắp sọ và đóng da.

THEO DÕI

Ngay sau mổ: theo dõi hô hấp, tuần hoàn, tri giác, liệt, đồng tử, liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn cảm giác.

Chảy máu vết mổ: thay băng, băng ép, khâu vết thương

Chảy máu trong sọ: tri giác xấu dần, liệt tăng dần, dãn đồng tử. 

Nhiễm trùng: sốt, bạch cầu cao, máu lắng cao, xét nghiệm nước não tủy

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Chảy máu trong sọ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu nếu khối máu tụ chèn ép.

Nhiễm trùng: phân lập kháng sinh đồ, sử dụng kháng sinh.