Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi lấy u nền sọ

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi lấy u nền sọ

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lí nền sọ bao gồm nhiều loại tổn thương, trong đó các khối u nền sọ là tổn thương khó để phẫu thuật. Lựa chọn chỉ định đúng có thể đem lại kết quả tốt cho người bệnh. Phẫu thuật nội soi để cắt các khối u nền sọ qua đường mũi có thể ứng dụng cho nhiều tổn thương như các khối u sọ hầu, u nguyên sống, u màng não, u di căn…

Mục đích điều trị: phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, bảo tồn được các chức năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể.

CHỈ ĐỊNH

U sọ hầu

U màng não vùng nền sọ trước

U nguyên sống

Các tổn thương trong xoang xâm lấn nền sọ: u nhày, u di căn

U dây thần kinh nền sọ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(Không có chống chỉ định tuyệt đối)

U sọ hầu nằm phía ngoài động mạch cảnh trên 10mm, hoặc các vị trí xa vùng mũi xoang bướm.

Khối u tăng sinh mạch có nguy cơ chảy máu nhiều

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh

Phương tiện:

Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, optic: 0⁰, 30⁰, 70⁰, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến yên, sử dụng hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi. Hệ thống định vị Navigattion có thể sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng từ hoăc CT scanner; Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Bipolar forceps, Surgicel,

Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học.

Người bệnh:

Được khám lâm sàng cẩn thận, khám các chuyên khoa mắt, nội tiết, tai mũi họng trước mổ; Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ; Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ. 4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định bệnh án ngoại khoa.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo đúng quy định.

Kiểm tra Người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu chếch về phía phẫu thuật viên 20⁰, đặt gạc tẩm naphazolin 2% hoặc adrenalin 1:1000 trước mổ 10 phút. Trong trườn hợp phải mở rộng nền sọ, sử dụng kỹ thuật đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi, vạt vách mũi có cuống mạch bướm khẩu cái. Quá trình mổ gồm 4 bước như sau:

Thì mũi

Đẩy cuốn giữa sang bên tìm lỗ thông xoang bướm từ đó mở vào xoang bướm, tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi, lấy một phần xương vách mũi, mở thành trước xoang bướm bằng Kerrison và khoan mài

Thì mở xương vùng nền sọ đến dốc nền

Đốt niêm mạc tại vị trí mở xương, dùng khoan mài mũi kim cương mài dần xương; Ranh giới trên là sàn yên, 2 bên là rãnh động mạch cảnh lồi vào xoang bướm, phía dưới là đáy xoang bướm; Khi mở màng cứng rất từ từ, sử dụng dao nhỏ lưỡi 11, hoạc dao lá lúa chuyên dụng. Sử dụng khoan mài mũi kim cương vừa có tác dụng cầm máu xương, vừa an toàn với mạch máu lớn. Lưu ý khi chảy máu từ các tĩnh mạch màng cứng và xoang tĩnh mạch hang, chỉ cần ép surgicel hoặc dùng keo cầm máu Floseal (Baxter) là có thể khống chế được, không nên đốt điện.

Thì lấy u

Dùng currette và ống hút đầu tròn lấy, sử dụng optic 30⁰, 70⁰ để nhìn các góc; Sớm nhận ra các cấu trúc quan trọng để định hướng cuộc mổ: động mạch thân nền và các nhánh của nó, thân não, thể vú, các dây thần kinh sọ: III, VI, V, IV. 

Thì đóng nền sọ

Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch; Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính; Cuối cùng dùng sonde Fonley cỡ 12 bơm bóng vùa đủ (3-4ml) để giữ mảnh ghép trong 3-4 ngày; Chọc dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng 3-5 ngày sau mổ nếu cần.

THEO DÕI 

Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ

Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần

Theo dõi nước tiểu và thử điện giải hang ngày

Sử dụng corticoid và thuốc nội tiết thay thế ngay sau mổ nếu có suy tuyến yên.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu não sau mổ

Biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết.

Rò nước não tuỷ - Xử trí:

Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò

Thuốc lợi tiểu Diamox 250mg X 4 viên/ ngày

Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón + Mổ vá rò

Nhiễm trùng:

Viêm màng não, áp xe não

Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu  cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn

Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin 

Biến chứng khác:

Chảy máu mũi: nhét meche cầm máu hoạc mổ cầm máu

Mất ngửi

Viêm xoang