Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi hỗ trợ kẹp cổ túi phình

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi hỗ trợ kẹp cổ túi phình

ĐẠI CƯƠNG

Vi phẫu thuật kẹp túi phình động mạch não là phương pháp điều trị kinh điển và đang được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, vi phẫu có một số nhược điểm và kỹ thuật nội soi là phương pháp hỗ trợ quan trọng nhằm đánh giá chính xác các cấu trúc xung quanh túi phình, giúp đặt clip chính xác và an toàn. 

Tuân thủ chặt chẽ quy trình nội soi hỗ trợ giúp phẫu thuật viên đạt kết quả phẫu thuật tốt nhất.

CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật nội soi hỗ trợ có thể áp dụng ở các người bệnh túi phình động mạch của hệ thống mạch máu não trước, hệ thống động mạch não sau.

Túi phình động mạch cảnh trong.

Túi phình động mạch thông sau.

Túi phình động mạch thông trước.

Túi phình động mạch thân nền.

Túi phình động mạch AICA, PICA.

Túi phình động mạch não giữa.

Hầu hết các loại túi phình động mạch não có thể áp dụng kỹ thuật nội soi hỗ trợ vi phẫu. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối sử dụng nội soi hỗ trợ kẹp túi phình. Một số trường hợp phẫu thuật kẹp túi phình nhù não nhiều, khó sử sụng nội soi hỗ trợ do không có khoảng trống cho dụng cụ và ống nội soi.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên.

Phương tiện: 

Người bệnh:

Chuẩn bị người bệnh tại phòng bệnh:

Giống như phẫu thuật kẹp túi phình với kính vi phẫu bao gồm: giải thích cho người bệnh, xét nghiệm huyết học, chức năng hô hấp, chức năng tuần hoàn, chức năng thận, đông máu, gội đầu, cắt tóc (nếu cần)…

Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ:

Giống như chuẩn bị vi phẫu kẹp túi phình + dụng cụ nội soi, hệ thống nội soi, vị trí đặt trang thiết bị nội soi cho phẫu thuật viên

Gây mê nội khí quản

Tư thế người bệnh: giống như khi thực hiện vi phẫu thuật

Sắp đặt vị trí người bệnh, bàn mổ, phẫu thuật viên, phụ, dụng cụ viên, bàn dụng cụ, kính vi phẫu, màn hình tivi dùng cho nội soi đặt đối diện với phẫu thuật viên.

Cạo tóc vùng phẫu thuật

Gây tê tại chỗ

Chuẩn bị dụng cụ nội soi và vi phẫu

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật nội soi hỗ trợ kính vi phẫu trong kẹp túi phình động mạch não chia thành 5 thì:

Bước 1: Mở xương sọ:

Mở xương sọ bắt đầu bằng việc chọn đường mổ, vị trí mổ và rạch da. Nắp sọ được thực hiện giống như trong vi phẫu thuật kẹp túi phình động mạch não. Điều quan trọng nhất là mở xương sọ đủ rộng, tránh đè ép não nhiều, vén não nhiều gây đụng dập nhu mô não. Tư thế mổ, đường rạch da, nắp sọ phụ thuộc vào vị trí số lượng túi phình và kỹ thuật phẫu tích. Sử dụng kính vi phẫu khi mài xương nền sọ vì đây là vị trí có nhiều mạch máu, dây thần kinh. Mài xương nền sọ không sử dụng kính vi phẫu dễ gây tổn thương các cấu trúc não.

Bước 2: Bộc lộ túi phình (nội soi, kính vi phẫu):

Sau khi mở nắp sọ, mở màng cứng và mở khoang dưới nhện để hút nước não tủy cho não xẹp lại. Nên bắt đầu mở màng mềm với kéo vi phẫu và kính vi phẫu. Khi tới sát nền sọ, có thể sử dụng nội soi hỗ trợ để đánh giá các cấu trúc giải phẫu, thăm dò túi phình và cổ túi phình. Sau khi mở màng mềm, nước não tủy được hút bớt, não xẹp lại và phẫu thuật viên có thể cắt rộng màng mềm, xác định các cấu trúc giải phẫu tại vùng túi phình. Nên bắt đầu xác định gốc của mạch mang như động mạch cảnh trong (phình động mạch của hệ thống não trước). Phẫu tích bộc lộ rõ động mạch mang và từng bước phẫu tích tới vị trí cổ túi phình. Không cố gắng phẫu tích ngay đáy túi phình vì nguy cơ vỡ túi phình trong mổ. 

Bước 3: Đánh giá túi phình và các cấu trúc xung quanh (nội soi và kính vi phẫu):

Sau khi đã tiếp cận và bộc lộ túi phình, phải tiến hành đánh giá toàn bộ các cấu trúc vùng túi phình bao gồm cổ túi, túi phình, hướng túi phình, động mạch mang, động mạch xuyên, dây thần kinh sọ, nhu mô não và các động mạch lân cận. Chú ý những nhánh xuyên nhỏ nằm sát cổ túi phình vì dễ bỏ sót. Càng quan sát rõ, đánh giá chi tiết các cấu trúc giải phẫu, chúng ta càng dễ thực hiện và thực hiện an toàn thủ thuật clip cổ túi phình. Đây là giai đoạn cần sử dụng nội soi hỗ trợ để đánh giá các cấu trúc túi phình và vùng xung quanh. Những vùng bị che khuất có thể đánh giá chi tiết với sự trợ giúp của ống nội soi 30-45 độ. 

Bước 4: Kẹp túi phình (nội soi và kính vi phẫu):

Kẹp túi phình là mục đích của phẫu thuật điều trị phình động mạch não. Kẹp túi phình phải thực hiện sao cho loại bỏ hoàn toàn túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn nhưng không làm hẹp động mạch mang, tắc hoặc hẹp động mạch xuyên, tổn thương dây thần kinh, để lại túi phình tồn dư… Phẫu tích rõ và quan sát rộng các thành phần xung quanh túi phình sẽ giúp phẫu thuật viên đặt clip đúng vị trí và tránh mọi thương tổn. Nội soi sẽ trợ giúp đặc lực trong thủ thuật đặt clip.

Bước 5: Đóng vết mổ: Cầm máu kỹ trước khi quyết định đóng vết mổ.

THEO DÕI

Chăm sóc sau mổ giống như sau mổ vi phẫu kẹp túi phình động mạch não. 

Ngay sau mổ và trong 2 ngày đầu sau mổ: theo dõi sát hô hấp, tuần hoàn

Điều trị sau mổ bằng giảm đau, kháng sinh

Điều trị chống phù não

Điều trị chống co thắt mạch não: Papaverine, Nimodipine, bảo đảm tuần hoàn tốtcho người bệnh.

Theo dõi sát tuần hoàn, hô hấp và tri giác ngay sau mổ

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến hay gặp nhất trong nội soi hỗ trợ kẹp túi phình động mạch não bao gồm vỡ túi phình, dập não, chảy máu, kẹp vào mạch máu, chảy máu tái phát, nhiễm trùng…

Vỡ túi phình: Phải chuẩn bị chu đáo phương pháp cầm máu như kẹp tạm thời, ấn động mạch cảnh trong, kẹp động mạch cảnh trong hay xung quanh túi phình

Dập não: Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não. Sử dụng bông, mảnh cao su bảo vệ não tránh tổn thương. 

Tổn thương dây thần kinh: Xác định chính xác các dây thần kinh, tránh đưa dụng cụ qua khe giữa mạch máu và dây thần kinh.

Máu tụ trong sọ: Máu tụ trong sọ bao gồm máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong não. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính. Phẫu thuật lấy khối máu tụ, cầm máu nếu khối máu tụ lớn, chèn ép gây tăng áp lực trong sọ và tri giác xấu dần.

Rò nước não tủy: Rò nước não tủy là biến chứng đáng sợ vì khi rò nước não tủy gây nguy cơ nhiễm trùng, viêm màng não cao. Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc Diamox. Nếu không kết quả phải mổ vá rò.

Viêm màng não:  Viêm màng não thường xuất hiện sau rò nước não tủy.

Phân lập vi khuẩn xác định kháng sinh đồ để điều trị viêm màng não là phương pháp hiệu quả nhất. 

Nhiễm trùng vết thương, viêm xương: phẫu thuật cắt lọc tổ chức viêm, xương viêm, điều trị kháng sinh (phân lập vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng, kháng sinh đồ).