Phương pháp chẩn đoán và điều trị ngoại khoa một số bệnh mạch máu ngoại vi

Phương pháp chẩn đoán và điều trị ngoại khoa một số bệnh mạch máu ngoại vi

GIÃN TĨNH MẠCH DƯỚI DA CHI DƯỚI

ĐẠI CƯƠNG:

Định nghĩa: Bệnh giãn tĩnh mạch là tĩnh mạch bị giãn kéo dài, không phục hồi do tổn thương bệnh lý của thành mạch và hệ thống van tĩnh mạch.

Là bệnh khá phổ biến, gặp ở phụ nữ nhiếu gấp 2-3 lần ở nam giới (BV Pêtroopsxki).

Dự phòng và điều trị bệnh này còn gặp nhiều khó khăn.

SƠ LỰỢC GIẢI PHẨU:

Hệ tĩnh mạch chi dưới bao gồm 2 hệ tĩnh mạch nông và sâu hợp thành.

Nhóm sâu gồm 2 tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo.

Nhóm nông gồm: tĩnh mạch hiển to và nhỏ và các nhánh của nó.

Tĩnh mạch thông (TM nối, TM xuyên) nối giữa tĩnh mạch nông và sâu.

Các nhóm tĩnh mạch đều có van để không cho máu chảy ngược.

Hình vẽ (hệ tĩnh mạch chi dưới, bình thường và tổn thương từng loại)

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH:

Có rất nhiều thuyết nhưng chưa có thuyết nào giải thích một cách hoàn hảo và đầy đủ.

Thuyết cơ giới: Hypôrát (460-377TCN), Juven15II 5TCN) cho rằng: Do thành tĩnh mạch bị căng mạnh do tư thế đứng lâu thường xuyên, liên quan đến nghề nghiệp.

Thuyết thiểu năng van tĩnh mạch (1890-Trendelenbourg)

Thuyết thần kinh nội tiết: Do RL chức năng các tuyến nội tiết.

Thuyết câù nối tắt tĩnh 6 động mạch bẩm sinh (F,.Piulachs và Vidal- Barraquer đè xuất 1955), (hình vẽ- giải thích).

Ngoài ra còn tìm thấy có sự liên quan đến yếu tố di truyền chế độ ăn thiếu hụt vitamin E.

LÂM SÀNG:

Căn cứ vào bệnh cảnh lâm sàng và mức độ tiến triển của bệnh, người ta chia ra 3 thời kỳ của bệnh giãn tĩnh mạch: GTM còn bù, GTM gần mất bù, GTM mất bù.

Thời kỳ còn bù: (Không biểu hiện rõ)

cảm giác nặng, tức mỏi ở chi dưới trong tư thế đứng lâu.

Nề nhẹ cẳng bàn chân không xuất hiện thường xuyên sau ngày làm việc, mất đi khi nghỉ ngơi.

Thời kỳ gần mất bù:

Các triệu chứng trên thường xuyên và mạnh hơn.

Đau khi đi, cẳng chân to hơn, tím nề mu bàn chân tăng lên, ngứa da. Nề không mất di khi nằm nghỉ.

Tĩnh mạch nông dưới da giẫn rõ.

Thời kỳ mất bù:

Đau nhiều khi đi bộ tê chân, ngứa da vùng tổ thương.

Chân to,tím, nề không hồi phục, không mất đi khi nằm nghỉ.

Rối loạn dinh dưỡng và xuất hiện biến chứng: viêm da, loét, xơ cứng da, viêm nghẽn tĩnh mạch, chảy máu chỗ loét…

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Trong chẩn đoán cần xác định:

Hình thể bệnh

Thời kỳ bệnh

Mức độ giãn tĩnh mạch

Tình trạng van tĩnh mạch

Nghiên cứu kỹ tiền sử: Từ bé, chấn thương, viêm nghẽn tĩnh mạch…

Một số phương pháp thăm khám chẩn đoán

Thăm khám lâm sàng:

Nguyên tắc:

Lột trần từ thắt lưng xuống

So sánh đối chiếu hai chân

Vẽ sơ đồ vị trí các tĩnh mạch.

Quan sát:

Tĩnh mạch giãn: vị trí, hình thái.

Dinh dưỡng da: màu sắc, nhiệt độ, tổn thương,biến chứng…

Sờ nắn:

Dọc tĩnh mạch.

Khám viêm tắc tĩnh mạch sâu:

Lúc lắc hai bắp chân

Đo chu vi

Bóp ép bắp chân đau

Dấu hiệu Korman: gấp mach mu bàn chân đau.

Các nghiệm pháp khám đánh giá mất cơ năng van tĩnh mạch nông.

Nghiệm pháp Schwartz: (Dương tính) khi tay sờ tĩnh mạch ở dưới có cảm giác sóng vỗ từng nhịp.

Nghiệm pháp: Trendelenbourg.

Dương tính khi TM giãn trở lại từ trên xuống trong 30 giây.

Âm tính khi giãn TM trở lại từ dưới lên trong 30 giây.

Nghiệm pháp đánh giá mất cơ năng van tĩnh mạch xuyên.

Nghiệm pháp đặt ga rô từng nấc( Giống nghiệm pháp Trendelenbourg).

Nghiệm pháp Prát: Quấn hai băng Esmac, ga rô gốc đùi.

Nghiệm pháp dương tính khi thấy tĩnh mạch giãn.

Khám đánh giá chức năng tuần hoàn sâu (Tuần hoàn tĩnh mạch sâu)

Nghiệm pháp Perther: Dương tính khi thấy TM nông giãn căng.

Nghiệm pháp Delber: Như Perther nhưng đặt ga rô từng nấc.

Nghiệm pháp Takat: Ga rô vừa phải dưới đầu gối( Sau khi đã dồn hết máu TM nông) và hạ chân xuống, quan sát:

Nếu TM cẳng chân không nổi thì không có tắc hay suy van TM sâu.

Thăm khám bằng dụng cụ:

Đo áp lực chi dưới bằng khi vận động:

Nguyên tắc: 9/10 máu trở về nhờ TM sâu, TM này hoạt động tốt là nhờ phần lớn sự co bóp mạnh của cơ nhất là khi vận động.

Kỹ thuật ĐO áp lực TM ở cổ chân.

Kết quả: khi tắt TM sâu thì áp lực TM tăng cao.

Chụp xquang TM chi dưới:

Chỉ định:

Nghẽn tĩnh mạch

Nghi ngờ một bệnh ở hệ thống TM

Kỹ thuật:

Thuốc: Diodon, A.Amidotrizoic.

Hai phương pháp chụp: xuôi dòng, ngược dòng.

Chú ý: khi chụp phải chụp hai giai đoạn, nhiều tư thế:

Giai đoạn I: Chụp sau tiêm thuốc cản quang

Giai đoạn II: Chụp sau khi cho bệnh nhân đi lại

Kết quả: Tắc nghẽn TM có hình ảnh không ngấm thuốc trên chõ tắc, hoặc tại chỗ tắc có hình càng cua. Ngoài ra rất hiện nhiều nhánh TM phụ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Phân biệt giảm TM tiên phát với giãn TM thứ phát sau bệnh viêm tắc TM:

Tiền sử: Mắc bệnh thương hàn, viêm tắc TM sâu

Có hiện tượng giãn TM dưới da vùng thượng vị và hạ vị.

Thử nghiệm Perther dương tính

Giãn TM với viêm tắc động mạch.

“Đi lặc cách hồi”

Không sờ thấy động mạch mu chân đập

Giãn TM với đau đay thần kinh toạ.

Đau dây thần kinh toạ biểu hiện:

Đau nhiều về đêm, khi đi lại> Mất khi chườm nóng hoặc tiêm giảm đau Salixylat.

ấn đau các điểm dọc đường đi của dây thần kinh

Phân biệt giãn TM chi dưới tiên phát với thông động- tĩnh  mạch bẩm sinh (Bệnh Pratt- Paker Weber- Rubasov).

Gặp ở trẻ em

To chi

Có giãn TM

U huyết quản

Thông động – tĩnh mạch nhiều chỗ.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG.

Tên lượng

Phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm có kết quả. ậ giai đoạn mất bù có biến chứng thì kết quả kém.

Biến chứng.

Viêm nghẽn TM dẫn đến có thể tắc TM phổi và dẫn đến tử vong.

Loét do rối loạn dinh dưỡng.

Chảy máu tại ổ loét.

Loạn dữơng kéo dài dẫn đến cắt cụt.

ĐIỀU TRỊ.

Giãn TM không có biến chứng.

Điều trị bảo tồn:

Băng ép bằng dây thun giãn rất có kết quả. Mục đích để phòng ngừa phù, tăng cường sự lưu thông máu TM.

Tiêm dung dịch làm xơ hoá TM

Dùng dòng điện làm đông máu trong lòng tĩnh mạch

Phương pháp áp lạnh ( Le Material): ở nhiệt độ âm 80 độ c làm cho các TM tự tắc lại.

Điều trị phẫu thuật:

Mục đích: Thắt buộc và cắt bỏ các tĩnh mạch giãn để tránh trào ngược.

Chống chỉ định : Khi có giãn TM sâu.

Các phương pháp:

Thắt TM hiển trong sát nơi đổ vào TM đùi ( Trendelenbourg)

Phương pháp Adelung: cắt bỏ các TM giãn.

Phương pháp Bepkốc: Kðo lộn TM khổi các T/C dưới da ra ngoài.

Giãn TM có biến chứng loét.

Mục đích:

Giảm tăng huyết áp TM.

Mất hiện tượng ứ máu trong TM.

Phương pháp:

Đặt chân cao

Vận động chi dưới.

Băng chân chặt bằng băng thun  khi đi lại.

Cát bỏ các TM có van yếu

Kết hợp điều trị tại chỗ các vết loét.

VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Viêm tắc động mạch (VTĐM) là bệnh của hệ thống mạch máu, là viêm nội mạc các động mạch cổ nhũng dấu hiệu của co thắt mạch máu, rối loạn dinh dưỡng và cuối cùng dẫn đến hoại tử cơ quan được nuôi dưỡng tương ứng.

Danh từ “VTĐM” được Winiwarter đề xuất từ cuối thế kỷ XIX và được đa số các tác giả công nhận.

Bệnh thường gặp ở nam giới, đa số ở chi dưới, ngoài ra có thể gặp ở nơi khác.

SINH LÝ BỆNH VÀ BỆNH SINH:

Giả thuyết “VTĐM” do xơ vữa động mạch của ZOEGE V. Manteufel (1892).

Cuối thế kỷ XIX Winiwarter khẳng định: VTĐM do viêm nội mạc các ống động mạch.

Giả thuyết của L-Buerger: VTĐM ( đúng hơn là viêm nghẽn mạch máu là do thành mạch máu bị viêm và tăng đông.

V-Oppel (1928) cho rằng: VTĐM là hoại tử tự phát do tăng tiết Adrenalin vào máu, làm cho thắt các mạch máu đưa đến VTĐM.

1930 A- Abricosov đưa thuyết “phản ứng dị ứng tăng” của thành mạch đối với các yếu tố độc hại khác nhau, từ đó gây ra bệnh VTĐM.

Giả thuyết Lerích: VTĐM có thể coi như một hậu quả của rối loạn thần kinh ở các mạch máu. Mạch máu bị co thắt, thiếu máu tổ chức dẫn đến rối loạn dinh dưỡng nặng

Giả thuyết của Silbert: VTĐM do tăng độ quánh của máu.

Kết luận của hội nghị toàn nga 12-1960: Những rối loạn chức năng của hệ thần kinh thực vật và sự phân bố thần kinh ở các mạch máu do tác động kích thích của ngoại cảnh.

Do kích thích ngoại cảnh làm cho hệ thần kinh bị kích thích dần dần, làm biến đổi liên tục và ngày càng tăng trong hệ thống mạch máu mà biểu hiện ở mức độ co thắt khác nhau(G. P-Zaixép).

G.A- Orơlốp nhận thấy: Nghiện thuốc lá, ăn uống thiếu vitamin, rối loạn tâm lý… cũng là những kích thích làm mạch máu co thắt.

Giả thuyết Ô kích ở “vỏ đại não”:

Theo N.E Vedanxki và A.A.Ukhơtômxki: những phản ứng không bình thường của mạch máu trong bệnh VTĐM là do hiện tượng “ưu thế trội” hay “O kích thích” ở vỏ đại não. Đại não là cơ quan nhạy cảm nơi kích tyhích vào cơ thể, và đáp ứng lại bằng một

“xung động”bệnh lý đặc biệt. Kết quả của những đáp ứng phản xạ, làm cho mạch máu co thắt kéo dài và tái diễn.

GIẢI PHẪU BỆNH:

Đại thể:

Động mạch lòng hẹp, thành dày, cứng, trắng.

Cắt ngang động mạch thấy: lớp cơ nội mạc dày, lòng hẹp có máu cục

Đám rối giao cảm quanh động mạch bị thoái hoá,teo và phản ứng liên kết tăng.

Vi thể:

Giai đoạn đầu: Xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân, tế bào khổng lồ, có dấu hiệu viêm nhưng không thấy vi trùng

Giai đoạn sau: Có hiện tượng hoại tử và xơ hoá.

LÂM SÀNG:

Phương pháp khám bệnh nhân VTĐM

Bắt mạch:

Phương pháp không có giá trị chắc chắn vì:

Mạch có thể yếu hoặc tam thời mất do co thắt.

Mặt khác các mạch máu nhỏ không bắt mạch được.

Soi mao mạch:

Phương pháp này được nhiều người sử dụng, cho phép định được các giai đoạn của bệnh và hình thái bệnh.

Mục đích: Để đánh giá những biến đổi của tuần hoàn mao mạch.

Đo giao động của mạch máu:

Là phương pháp đơn giản, nhanh chóng, có giá trị chẩn đoán khá chính xác tình trạng động mạch và vị trí tổn thương.

Lập biểu đồ so sánh hai bên, thường đo ở các vị trí: 1/3 trên và dưới đùi, 1/3 trên và dưới cẳng chân.

Đánh giá: Chi bệnh: Tỷ số giao động giảm.

Đo nhiệt độ da:

Nhiệt độ da ở chi bệnh giảm hơn chi lành.

Chụp động mạch cản quang:

Là phương pháp cơ bản để chẩn đoán, cho phép quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Hiện nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi.

Căn cứ kết quả xquang, phân biệt 4 giai đoạn phát triển bệnh:

Giai đoạn 1: Mạch chính bình thường, số lượng động mạch bàng hệ nhiều hơn.

Giai đoạn 2: Mặt trong mạch chính hơi gồ ghề, lòng mạch chỗ đó hẹp hơn.

Giai đoạn 3: Dọc mạch máu có chỗ hẹp, chỗ giãn, có nhiều động mạch bàng hệ cong queo.

Giai đoạn 4: Động mạch chính tắc hoàn toàn.

Điện tâm đồ.

Các xét nghiệm máu.

Triệu chứng.

Bệnh điển hình tiến triển qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn rối loạn chức năng.

Biểu hiện sự co thắt mạch các chi khi bị lạnh, đi nhanh, làm việc nặng.

Đặc biệt: Đau và “Đi lặc cách hồi” thường đột ngột, đau dữ dội ở bắp chân, cảm giác co rút làm chân phải dừng lại cho hết đau mới đi tiếp được.

Mạch mu yếu đôi khi không sờ thấy

Triệu chứng “nốt trắng”.

Thường có tê chân ở tư thế nhất định.

Cảm giác lạnh bàn chân

Tóm lại: 3 triệu chứng cơ bản: Đi lặc cách hồi và đau, tê chân, lạnh chân.

Giai đoạn rối loạn dinh dưỡng, đau liên tục ( giai đoạn muộn do thiếu máu chi thường xuyên).

Đau: Ngoại vi, kéo dài dai dẳng, đau về đêm, đau tăng khi để cao chân, không có phương pháp nào làm giảm đau. Hậu quả là: Căng thẳng mất ngủ, mệt mỏi, giảm trí nhớ, thay đổi tính tình…

Rối loạn dinh dưỡng: Da khô, móng dày lệch, viêm mủ dưới móng, xuất hiện loét đầu ngón chân.

Giai đoạn hoại tử (hay hoại thư)

Đau tăng thường xuyên, không đi lại được,không chịu nổi.

Loét ngón chân, đáy vết loét có hoại tử.

Phù tím da lan dần lên bàn chân, mu chân, có những vùng da hoại tử màu đen.

Không sờ được mạch, không ghi được giao động đồ.

Xquang có hiện tượng xốp các xương bàn chân.

Toàn thân: Suy sụp, gầy xanh, sốt nhẹ 37,5 đến 38 độ, một số có hoại tử khô, bị bội nhiễm thành hoại tử ướt.

Khi đó: Toàn thân suy sụp nhanh, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, cần phải xử lý bằng phẫu thuật.

Ba dấu hiệu đe doạ hoại thư - Buerger.

Thiếu máu khi nâng cao chi.

Góc thiểu năng tuần hoàn.

Dấu hiệu ép ngón chân cái.

CHẨN ĐOÁN.

Chẩn đoán xác định.

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt.

Hoại thư trong bệnh đái tháo đường.

Thường khu trú ở gan hay gót chân.

Thường gặp ở người già.

Không có đi lặc cách hồi.

Đau không dữ dội.

Glucoza niệu tăng.

Bệnh hoại thư trong vữa xơ động mạch.

Thường gặp ở tuổi 40-60.

Đau không dữ dội, xuất hiện khi đi lại hay tăng hoạt động thể lực và không thấy khi nghỉ ngơi.

Vẫn sờ thấy mạch đập ở ngoại vi.

Bệnh Raynaud.

Gặp nhiều ở phụ nữ, cân đối cả 2 chi.

Nguyên nhân: Thường do rối loạn dinh dưỡng thần kinh kèm theo hiện tượng co thắt mạch máu ở đầu chi.

TIÊN LƯỢNG.

Bệnh nặng, tiến triển có tính chất chu kỳ. Những cơn đau cấp tái diễn mau dần và kéo dài, cuối cùng không khỏi phải cắt cụt chi.

Sau cắt cụt chi, bệnh có thể chuyển sang chi khác.

ĐIỀU TRỊ.

Mục đích:

Làm ắt mạch máu và triệu chứng đau.

Điều chỉnh sự bình thường các quá trình phản xạ ảnh hưởng đến tuần hoàn.

Tăng tiếp tế máu cho chi bệnh..

Điều trị nội khoa.

Loại bỏ các yếu tố kích thích gây tắc mạch.

Dùng thuốc chống co thắt mạch:

Giãn mạch: Achetylcolin, paraverin, iohimbin.

Lý liệu pháp: Sưởi ấm, điện nhiệt, liệu pháp, Ionganvanic.

Tiêm novocain vào động mạch.

Điều trị ngoại khoa.

Có 3 loại phẫu thuật:

Phương pháp tác động lên thần kinh giao cảm.

Mục đích: Phá vỡ vòng luẩn quẩn và làm cho mạch giãn.

Cắt hạch giao cảm vùng đốt sống thắt lưng III, IV, V. Có thể kết hợp tiêm Novocain vào động mạch.

Cắt giao cảm quanh động mạch.

Cắt hẳn động mạch.

Phẫu thuật phục hồi tuần hoàn.

Mục đích: Cung cấp máu cho phần dưới chỗ tắc.

Cắt nội mạch.

Cắt ghép mạch.

Phẫu thuật giải quyết bệnh sinh.

Cắt thần kinh tạng hay tuyến thượng thận trên cơ sở thuyết: Kích thích tăng tiết Adrenalin làm co mạch.

Cắt cụt chi bệnh (Bắt buộc).

Chỉ định giai đoạn hoại thư.

Tài liệu tham khảo

Bệnh học ngoại. Tập I

Bộ môn ngoại bệnh lý.Học viện quân y. 1989

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học. Tập I

Học viện quân y.1992

Ngoại khoa (sách bổ túc sau đại học). Tập 1.

Trường đại học y Hà nội. Hà nội.1983.