Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị máu đông màng phổi

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị máu đông màng phổi

ĐỊNH NGHĨA 

Máu đông màng phổi (clotted hemothorax) là tình trạng tạo lập huyết khối đóng thành bánh máu đông, tích tụ trong khoang màng phổi.Có khoảng 20% các trường hợp Tràn máu màng phổi sẽ diễn tiến thành máu đông màng phổi.

Phẫu thuật nội soi lấy máu đông là thủ thuật chính được thực hiện nhằm loại bỏ hoàn toàn máu đông, thám sát cầm máu, tưới rửa làm sạch, tạo điều kiện cho phổi nở tốt và ngăn ngừa di chứng dày dính màng phổi sau này.

CHỈ ĐỊNH

PT nội soi lấy máu đông có thể được chỉ định trong các tình huống sau: 

Máu đông màng phổi tồn dư, dẫn lưu thất bại: 24-72h sau khi dẫn lưu màng phổi, nhưng còn máu đông: XQ phổi, CT Scan có hình ảnh của bánh máu đông, siêu âm dịch có fibrin, dẫn lưu màng phổi không hoạt động, hoặc không ra thêm. 

Máu đông màng phổi bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, hình ảnh học có TDMP fibrin. 

Tràn máu màng phổi sau chấn thương đến muộn sau 5-7 ngày. Máu chảy rỉ rả, tạo lập bánh máu đông trong khoang màng phổi lượng vừa trở lên, hoặc đóng vách, khu trú. Những tình huống này dẫn lưu màng phổi có thể thất bại. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tồn tại bệnh lý phổi lan toả hoặc tiến triển.

Hẹp phế quản gây xẹp phổi.

Người bệnh không chịu đựng được cuộc mổ kéo dài trong tình trạng xẹp một bên phổi.

Các rối loạn đông máu khó điều chỉnh.

Nhồi máu cơ tim mới, suy tim không thể kiểm soát.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện: 

Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên ngành về phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật nội soi, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phẫu thuật viên phụ.

Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản 2 nòng.

Phương tiện:

Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…

Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ôxy, nhịp thở, điện tim.

Có giàn máy nội soi bao gồm:

Camera, màn hình chuyên dụng có độ phân giải cao.

Nguồn sáng cường độ mạnh, cáp thủy tinh dẫn truyền ánh sáng.

Thiết bị ghi hình.

Ống soi Laparoscope

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm:

Hệ thống trocart loại 5mm và 10mm.

Kìm phẫu tích Dissector hàm cong.

Kẹp phẫu tích Gasper.

Kéo phẫu tích: kéo Metzenbaum.

Hệ thống hút - tưới rửa. 

Bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực để chuyển mổ mở khi cần.

Bàn mổ, dao điện, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.

Người bệnh:

Được giải thích trước mục đích cuộc mổ, các nguy cơ, biến chứng.

Hướng dẫn BN tập vật lý trị liệu hô hấp trước mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực lấy máu đông cần làm xẹp phổi bên bệnh bằng cách phân lập phổi bằng nội phế quản.

Tư thế người bệnh: Đa số người bệnh nằm nghiêng, độn gối dưới lưng như các trường hợp mở ngực

Đặt trocar:

Lỗ đặt camera thường nằm trong tam giác ít cơ, giới hạn bởi: cơ ngực lớn, cơ

răng trước (TRƯỚC), cơ thang (SAU), cơ hoành (DƯỚI).

Lỗ đặt camera tốt nhất là ở LS 7-8, đường nách sau, nơi đặt các trocar còn lại phải tạo với lỗ camera 1 hình tam giác.

Các lỗ đặt trocar NÊN cùng nằm trên đường mở ngực dự kiến, và lỗ thấp nhất sẽ dành để đặt ống dẫn lưu.

Lưu ý: cách đặt trocar hay camera cũng giống như thủ thuật đặt dẫn lưu màng phổi, tránh gây thủng vào nhu mô phổi trong những trường hợp không thể phân lập phổi làm xẹp phổi chủ động hoặc phổi bị dính vào thành ngực.

Kỹ thuật lấy máu đông:

Hút sạch máu đông và phá vỡ dây dính.

Thám sát phổi, trung thất, thành ngực, cơ hoành, lỗ vào của vết thương…để xử trí, cầm máu các thương tổn nếu có

Sau cùng, BS gây mê bóp bóng giúp phổi nở tối đa, kiểm tra các chổ xì khí (phải khâu kín lại).

Phải rửa thật sạch trước khi đóng ngực.

Đặt ống dẫn lưu kín, để thoát dịch và tạo lập lại áp lực âm sinh lý trong khoang màng phổi. 

THEO DÕI

Tại hồi tỉnh: Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, tình trạng chảy máu.

Giảm đau hiệu quả, hút đàm rãi nhằm tránh biến chứng xẹp phổi.

Vật lý trị liệu hô hấp tích cực sau mổ. Tập thổi bình giúp phổi nở dần theo thời gian, nên tiếp tục nhiều tháng sau mổ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu sau mổ: 

Theo dõi sát dẫn lưu tại hồi tỉnh, nếu máu ra nhiều >1000ml hoặc >200ml/giờ trong 2-3 giờ, phải mổ nội soi hoặc mở ngực cầm máu cấp cứu.

Xẹp phổi, suy hô hấp: 

Xẹp phổi gây suy hô hấp do dẫn lưu không tốt, tắc đờm dãi…Cần phải phát hiện sớm, cho người bệnh tập thở, vỗ rung, long đờm, lý liệu pháp…

Nhiễm trùng: 

Viêm phổi, nhiễm trùng các chân trocar ít gặp