Bài giảng quy trình Nội soi niệu quản 2 bên 1 thì tán sỏi niệu quản

Bài giảng quy trình Nội soi niệu quản 2 bên 1 thì tán sỏi niệu quản

ĐẠI CƯƠNG 

Tán sỏi nội soi là một hình thức tán bằng cách nhìn trực tiếp sỏi trong đường tiết niệu, sử dụng các dạng năng lượng khác nhau để làm vỡ sỏi thành những mảnh có thể lấy ra ngoài bằng dụng cụ hoặc được cơ thể tự đào thải ra ngoài. Ngày nay ở các nước tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5 – 4% trong các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu.

CHỈ ĐỊNH: 

Chỉ định dựa vào vị trí và kích thước sỏi.

Sỏi có đường kính dưới 5mm và không gây tắc nghẽn nhiều đường tiết niệu thì nên điều trị nội khoa, sỏi có thể được đào thải ra ngoài. Nếu sỏi này gây các triệu chứng như: đau, tắc nghẽn, nhiễm trùng thì có thể can thiệp bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi. 

Sỏi 1/3 dưới niệu quản, sỏi 1/3 giữa niệu quản.

Sỏi đoạn 1/3 trên niệu quản: Nếu gây tắc, sỏi bám chắc vào niệu quản, phẫu thuật nội soi lấy sỏi hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Không có chống chỉ định rõ ràng với tán sỏi nội soi. Tán sỏi nội soi đã trở nên phổ biến hơn vì nó khắc phục được những hạn chế của tán sỏi ngoài cơ thể.

CHUẨN BỊ 

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 2 người: 1 PTV chính 1 PTV phụ mổ)

Phương tiện: 

Ống soi niệu quản nửa cứng, ống soi niệu quản mềm (nếu có) - Dây dẫn đường:

Ống thông niệu quản (Ureteral stent)

Dụng cụ nong: bằng bằng bóng hoặc dụng cụ nong đặc.

Dụng cụ gắp sỏi: Rọ gắp sỏi hoặc kìm gắp sỏi

Người bệnh:

Trước mổ nên thảo luận với người bệnh về phẫu thuật sẽ tiến hành, tiên lượng và những nguy cơ có thể sẩy ra trong quá trình tán sỏi. 

Hồ sơ bệnh án: 

Thăm khám kỹ người bệnh: Người bệnh được chuẩn bị kỹ như các phẫu thuật thông thường khác, vệ sinh cá nhân và vùng phẫu thuật trước ngày mổ, được tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh:

Trước khi soi phẫu thuật viên cần xác định lại chỉ định và bên cần phẫu thuật. Chuẩn bị tất cả các dụng cụ nội soi cần thiết và màn X quang tăng sáng. Người bệnh cần đặt ở tư thế thuận lợi cho cả việc soi và chụp X quang từ thận cho tới bàng quang.

Thực hiện kỹ thuật:

Nếu 2 bên thận làm tương tự nhau.  Tốt nhất là gây mê toàn thân. Gây tê vùng có thể áp dụng cho tán sỏi niệu quản phần thấp.

Kỹ thuật soi

Phẫu thuật bắt đầu bằng soi niệu đạo bàng quang. Cần đặc biệt chú ý tới vị trí và số lượng các lỗ niệu quản.

Đưa guide-wire vào trong lòng niệu quản.

Động tác này cần phải rất thận trọng, sử dụng ống soi bàng quang cứng, đưa dây dẫn vào kênh làm việc và đưa vào niệu quản với sự hỗ trợ của tay gạt Albarran. Sau khi đưa được dây dẫn vào trong niệu quản, cần xác định bằng X quang để chắc chắn dây dẫn đã lên đến thận, dây dẫn này được lưu trong niệu quản. Trong những trường hợp khó khăn có thể luồn catheter niệu quản ở phía ngoài dây dẫn. Dây dẫn này còn có tác dụng gióng thẳng niệu quản, tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác đưa ống soi vào niệu quản, tán sỏi và gắp sỏi. Đặc biệt các thao tác này lặp đi lặp lại nhiều lần.

Lưu ý khi đưa dây dẫn vào niệu quản, dây dẫn vượt qua sỏi vào niệu quản, động tác này có thể làm đẩy sỏi vào trong thận.

Nếu thấy vướng không đẩy được dây dẫn lên trên, cần chụp niệu quản ngược dòng để phát hiện những bất thường niệu quản.

Đưa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi.

Một khi đã có dây dẫn an toàn nằm trong niệu quản có thể đưa ống soi dọc theo dây dẫn để vào niệu quản. Lỗ niệu quản là nơi khó đưa ống soi qua nhất.

Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua lỗ niệu quản:

Nong nhẹ vài lần lỗ niệu quản bằng đầu ống soi

Xoay đầu ống soi 180⁰ để cho phần lưng ống soi tiếp xúc với thành sau niệu quản

Sử dụng thêm một dây dẫn đường thứ hai. Dây dẫn nằm trong lòng ống soi sẽ giúp hướng ống soi lên niệu quản dễ hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn.

Nong lỗ niệu quản bằng bóng hoặc que nong đặc.

Nong lỗ niệu quản bằng áp lực nước.

Trường hợp sỏi dính bám chặt vào niêm mạc niệu quản không đẩy được dây dẫn đường lên thận có thể áp dụng biện pháp sau:

Sử dụng dây dẫn đường bằng loại ưa nước.

Tán bờ ngoài viêm sỏi để tạo khe đẩy dây dẫn lên thận.

Khi đã quen với thao tác soi niệu quản, có thể đặt trực tiếp bằng ống soi niệu quản với dây dẫn trong lòng ống soi mà không cần soi bàng quang để đặt dây dẫn từ trước.

Một số nguyên tắc khi soi niệu quản:

Phải thấy rõ lòng niệu quản, không được thao tác khi trường soi không rõ.

Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức để đẩy ống soi và dụng cụ soi.

Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản, ngưng ngay thao tác, chụp niệu quản ngược dòng để xác định vị trí và mức độ tổn thương. Đặt ống thông JJ lưu lại trong niệu quản.

Kỹ thuật tán sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản phần thấp được tán bằng ống soi niệu quản nửa cứng có đường kính từ 4,5- 9F. Ống soi có góc nhìn khoảng 30^o, cho những hình ảnh tương đối rõ nét. Đa số những ống soi loại này đều có hai kênh làm việc. Một kênh để sử dụng đầu tán và một kênh để sử dụng rọ hoặc “pince” gắp. 

Sỏi niệu quản phần cao thường sử dụng ống nội soi mềm, thường là những ống soi có đường kính nhỏ (< 8,5F) và có một kênh làm việc. Đối với những sỏi có khả năng di chuyển thì cần để người bệnh ở tư thế đầu thấp. Nếu sỏi di chuyển vào trong thận thì ống nội soi mềm vẫn có thể tán được một cách tương đối thuận lợi.

Khi tán sỏi phải nhìn rõ sỏi và đầu que tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ dần thành mảnh vụn nhỏ và tránh làm sỏi di chuyển. Tán từ một bờ ngoài sỏi dần vào giữa để tránh làm sỏi di chuyển.

Khi tán vụn hoàn toàn sỏi, cần bơm rửa và làm bong hoàn toàn các mảnh sỏi khỏi niêm mạc niệu quản.

Những mảnh sỏi to trên 3 mm được gắp và kéo ra ngoài.

Đặt ống thông niệu quản và ống thông niệu đạo sau tán sỏi.

Ống thông JJ được đặt trong những trường hợp:

Tổn thương niệu quản: thủng, nong lạc đường, tổn thương niêm mạc niệu quản trong khi tán.

Tán sỏi khó, còn mảnh sỏi trong niệu quản.

Suy thận, thận duy nhất.

Kỹ thuật tán sỏi niệu quản với ống soi mềm

Đưa ống soi vào niệu quản

Có hai kỹ thuật đưa ống soi vào niệu quản.

Cách 1:

Dùng ống soi bàng quang hoặc ống soi niệu quản cứng để đưa dây dẫn vào niệu quản.

Dưới hướng dẫn của C-arm luồn ống soi mềm dọc theo dây dẫn vào trong niệu quản.

Cách 2:

Dùng một loại ống thông đặc biệt giúp tiếp cận niệu quản với ống soi mềm; ẩng có đường kính từ 11-15F, chiều dài từ 35-50 cm. Đầu trên của ống đặt ở đoạn khúc nối đầu dưới của ống đặt ở lỗ niệu đạo; Sau khi đặt ống thông này vào niệu quản, phẫu thuật viên có thể dễ dàng soi niệu quản với ống soi mềm. Ngoài ra ống còn làm tăng khả năng lưu thông nước tưới rửa.

THEO DÕI 

Sau tán sỏi niệu quản thường đặt stent niệu quản đảm bảo lưu thông niệu quản bàng quang được bình thường ngay sau mổ và tránh nguy cơ hẹp niệu quản sau tán; Stent này có thể gây hội chứng kích thích đường tiết niệu dưới như: buồn tiểu, tiểu vội hoặc có thể đái máu mức độ nhẹ; Stent này có thể rút sau vài ngày hoặc sau 6-8 tuần tùy thuộc vào mức độ phức tạp của điều trị.

Sau tán, người bệnh được điều trị kháng sinh đường uống, giảm đau và đôi khi cả thuốc anticholinergic để giảm kích thích của stent. Điều trị kháng sinh được duy trì cho tới khi tất cả các ống thông được lấy ra khỏi cơ thể.

Biến chứng trong mổ

Chấn thương niệu quản

Chấn thương miêm mạc < 5%

Thủng niệu quản < 1%

Chảy máu < 1%

Đứt niệu quản (0,1%)

Chấn thương mạch máu < 0,1%

Gãy dụng cụ tán

Biến chứng sớm sau mổ

Chảy máu < 0,5%

Tụ dịch: nước tiểu, máu (<2%)

Nhiễm khuẩn: viêm tiền liệt tuyến, viêm thận bể thận (<5%)

 Biến chứng lâu dài

Hẹp niệu quản 1-3%.

Trào ngược bàng quang niệu quản < 1%.

XỬ TRÍ TAI BIẾN:

Xem mục VI