Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị Megacolon (Phẫu thuật Soave đường hậu môn một thì)

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị Megacolon (Phẫu thuật Soave đường hậu môn một thì)

ĐẠI CƯƠNG

Megacolon hay phình đại tràng là nguyên nhân gây tắc ruột thấp thường gặp nhất ở lứa tuổi nhũ nhi. Bệnh do sự vô hạch bẩm sinh trong các đám rối thần kinh ruột, bắt đầu từ cơ thắt trong. Vì vậy tên gọi chính xác của bệnh là Phình đại tràng vô hạch bẩm sinh hay bệnh Hirschsprung.

Kỹ thuật mổ điều trị triệt để bệnh lý này bao gồm cắt bỏ đoạn vô hạch và tái lập lưu thông ruột. Ba phương pháp mổ Swenson, Soave, Duhamel được coi là kinh điển trong điều trị bệnh Hirschsprung. Trong phương pháp Soave, đoạn vô hạch được lột bỏ niêm mạc, để lại đoạn thanh cơ; sau đó đưa đoạn có hạch vào trong lòng ống thanh cơ đoạn vô hạch và cuối cùng khâu đính đoạn có hạch vào trực tràng trên Đường lược 5 - 10 mm. 

Năm 1995, Geogerson đã ứng dụng thành công nội soi hỗ trợ thay cho mổ mở ngã bụng “Laparoscopically assisted Transanal Endorectal pullthrough”. Hiện nay, nội soi được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh Hirschsprung, đặc biệt trong thể vô hạch đoạn dài, cần can thiệp ngã bụng.

 

Hình 1.X Quang đại tràng cản quang (thẳng – nghiêng) giúp xác định vị trí đoạn hẹp (vô hạch) – đoạn chuyển tiếp - đoạn dãn.

CHỈ ĐỊNH

Nội soi hỗ trợ trong trường hợp vô hạch đoạn dài. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (tim, phổi…) chống chỉ định của bơm hơi ổ bụng.

Các chống chỉ định Tương đối của phẫu thuật hạ đại tràng một thì gồm: viêm ruột nặng, bệnh kèm theo nặng, không xác định được vị trí ruột có hạch bình thường trên đoạn chuyển tiếp, dãn lớn toàn bộ đại tràng. 

Đối với trường hợp đoạn vô hạch dài đến giữa đại tràng ngang thì nên cân nhắc theo phương pháp Duhamel hay là phương pháp Soave. 

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật: 

PTV Tiêu hóa Nhi có kinh nghiệm trong PTNS ổ bụng, bác sĩ GMHS và dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.

Phương tiện

Hệ thống PTNS và các dụng cụ dùng trong PTNS, dao hàn mạch.

Một bộ dụng cụ tiêu hóa mổ mở.

Chuẩn bị người bệnh :

Thời điểm phẫu thuật: tùy theo độ tuổi, độ dài đoạn vô hạch, tình trạng người bệnh, có thể phẫu thuật ngay khi chẩn đoán xác định bệnh. Tuổi lý Tưởng cho phẫu thuật khoảng 3 tháng tuổi.

Chuẩn bị trước mổ: 

Làm sạch đại tràng: thụt tháo mỗi ngày trước mổ + 1 lần trước mổ giúp tháo phân sạch. 

Kháng sinh dự phòng: Cephalosporin thế hệ 3 (claforan 30mg/kg).

Chế độ ăn chuẩn bị đại tràng trước mổ.

Nếu thụt tháo còn dơ có thể sử dụng Fortrans đối với bệnh nhi trên 7kg, 1 gói pha 1000 ml nước chín, liều 100 ml/kg uống dần trong 4 giờ ngày trước mổ. Chú ý thử lại Ion đồ sau uống. 

Hồ sơ bệnh án

Thông tin hành chính đầy đủ.

Thông tin y khoa, biên bản hội chẩn duyệt mổ: chẩn đoán trước mổ, phương pháp mổ, phẫu thuật viên, thời gian mổ.

Biên bản cam kết phẫu thuật và truyền máu.

Bảng khám tiền mê.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: 10 phút. 

Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin. 

Kiểm tra người bệnh: 5 phút

Trước khi vào phòng mổ, bác sĩ gây mê kiểm tra đối chiếu thông tin người bệnh.

Khi vào phòng mổ: Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, dụng cụ viên kiểm tra đối chiếu tên, ngày sinh, địa chỉ, chẩn đoán trước mổ của bệnh nhi trong hồ sơ và vòng đeo tay, kiểm tra vị trí đánh dấu phẫu thuật

Thực hiện kỹ thuật: 90 - 120 phút

Gây mê nội khí quản.

Tê xương cùng.

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, Tư thế sản phụ khoa (dùng gối kê 2 bên hoặc dụng cụ kê chân sản phụ khoa) để giữ vững Tư thế người bệnh trong lúc phẫu thuật. 

Đặt lưu thông dạ dày.

Đặt lưu thông tiểu 6-8Fr.

Giai đoạn ngã bụng:  sử dụng 3 hoặc 4 trocar (hình 2). Đặt áp lực ổ bụng 8-10 cmH₂O, lưu lượng bơm CO₂ 1-2 l/phút. Quan sát khung đại tràng, xác định vị trí đoạn vô hạch (sinh thiết lạnh, nếu có). Bắt đầu từ mạc treo đại tràng xich ma, mở cửa sổ bằng móc đốt đơn cực. Mạch máu mạc treo đại tràng được bóc tách về phía gần bằng dao siêu âm cắt đốt nội soi trên nguyên tắc chừa lại cung mạch máu thông nối, và tránh sự căng mạc treo (hình 2). Khi hạ đại tràng, kiểm soát sự xoắn vặn.

Về phía hậu môn, trực tràng được bóc tách ôm sát thành ruột. Mặt sau trực tràng bóc tách sát thành, xung quanh xuống dưới nếp phúc mạc 1-2 cm.

Giai đoạn ngã hậu môn: Dùng vòng lonestar banh hậu môn. Dùng dao điện đơn cực đầu đốt nhọn rạch niêm mạc trực tràng trên Đường lược khoảng 510mm (tùy lứa tuổi). Bóc tách ống niêm mạc lên cao khoảng 3 cm. Sau đó mở cổ lồng thanh cơ (tránh vị trí 12 giờ), bóc tách tiếp giáp với phần thao tác vùng chậu đã thực hiện trong quá trình  nội soi. Cuối cùng là thực hiện miệng nối đại tràng – với niêm mạc trực tràng trên Đường lược bằng chỉ Vicryl 4.0/5.0 mũi rời.

Hình 2: Kỹ thuật Hạ đại tràng có hỗ trợ nội soi

“Nguồn Georgeson 1995”.

THEO DÕI

Chăm sóc sau mổ:

Nuôi ăn Đường miệng: Cho ăn Đường miệng có thể bắt đầu ngay khi trẻ đi phân và không có triệu chứng: chướng bụng, ứ dịch dạ dày (>1ml/kg/24), viêm ruột (sốt, tiêu phân xấu...).

Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 (claforan 30-50 mg/kg x 3 lần/ngày) +/- Metronidazol 10mg/kg x 3 lần/ngày.

Giảm đau: Tê cùng được sử dụng trong và sau phẫu thuật. Giảm đau sau mổ: Paracetamol 15mg/kg x 4 TTM/15 phút.

Điều kiện xuất viện: Trẻ sẽ được xuất viện sau 5 đến 7 ngày khi: Ăn lại hoàn toàn bằng Đường miệng, tự đi tiêu, miệng nối lành tốt.

Nong hậu môn: thường sau mổ 2 tuần. Nong bằng que Hegar 1-2 lần/ngày cho đến khi đạt kích thước que nong mong muốn theo tuổi. 

Nhóm tuổi	Kích thước nong Hegar
1-4 tháng tuổi 4-8 tháng tuổi 8-12 tháng tuổi 1-3 tuổi 3-12 tuổi > 12 tuổi	12 13 14 15 16 17

Biến chứng sớm (< 30 ngày sau mổ):

Xoắn: biểu hiện tắc ruột cần phẫu thuật lại.

Nhiễm trùng vết mổ: (rò rỉ, chảy mủ...) đòi hỏi nhiều thời gian nằm viện hơn bình thường để điều trị kháng sinh và chăm sóc vết thương.

Tụt miệng nối: cần làm lại miệng nối.

Triệu chứng tắc nghẽn: còn tiêu bón và chướng bụng nhiều, ói và viêm ruột. Cần thăm khám kĩ và làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân (hẹp miệng nối, còn sót đoạn vô hạch).

Viêm ruột cần nhập viện: tiêu chảy, phân xấu, chướng bụng, ruột giãn và phù nề ruột trên Xquang.

Rò trực tràng-âm đạo, trực tràng-niệu đạo, rò tầng sinh môn.

Biến chứng muộn: 

Cần theo dõi lâu dài vì người bệnh sau mổ thường sẽ có những biểu hiện rối loạn tháo phân (tiêu bón, són phân kéo dài).

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Tùy theo tai biến, sẽ có phương pháp xử trí thích hợp. 

Tai biến do đặt trocar:

Tổn thương tạng trong ổ bụng do thao tác đặt trocar. Xử trí: tùy theo thương tổn có thể xử trí qua nội soi.

Tai biến do bơm CO₂:

Tăng CO₂ máu do thời gian mổ lâu. Xử trí: tăng thông khí/ phút - Giảm thân nhiệt do khí CO₂ lạnh và khô. Xử trí: ủ ấm.

Tai biến do phẫu thuật:

Chảy máu

Tổn thương niệu quản, ống dẫn tinh. 

Tổn thương âm đạo. Xử trí: làm hậu môn nhân tạo một đầu.