Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột, không cắt đoạn ruột non

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột, không cắt đoạn ruột non

ĐẠI CƯƠNG

U mạc treo ruột là một bệnh hiếm gặp gồm nhiều loại giải phẫu bệnh học Tương ứng với các kế hoạch xử trí và tiên lượng khác nhau. 

Các u mạc treo ruột thường được phát hiện một cách tình cờ hoặc khi đang làm chẩn đoán cho những triệu chứng mơ hồ ở bụng khác. 

Chiến lược điều trị được quyết định dựa vào bản chất khối u mạc treo ruột, liên quan của u mạc treo ruột với các cấu trúc lân cận, và các triệu chứng có liên quan đến u. 

CHỈ ĐỊNH

Các u mạc treo ruột có chỉ định phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là điều trị tiêu chuẩn cho cystic lymphangioma.

Bóc u cũng được khuyến cáo đối với những sang thương dạng nang đơn độc lành tính có gây ra triệu chứng (thường là đau...), như u sợi đơn độc (solitary fibrous tumor), nang nhầy (mucinous cyst), u mô liên kết (desmoid tumor), và u Castle-man. Đối với những u mạc treo ruột ác tính hoặc tiềm năng ác tính, phẫu thuật cắt thành khối R0 (en bloc) là mục tiêu đầu tiên trong tiến trình điều trị (u trung mô (mesothelioma), liposarcoma, GIST, u sợi đơn độc) và việc cắt rộng được hay không là yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Đối với viêm mạc treo ruột xơ hóa thể co rút (retractile sclerosing mesenteritis) có liên quan với carcinoid ruột non, phẫu thuật cắt hoàn toàn là điều trị lý Tưởng nếu nó có thể được thực hiện mà không cắt bỏ quá nhiều ruột non.

Các u mạc treo ruột mà chỉ định phẫu thuật còn đang bàn cãi

Kỹ thuật hình ảnh hiện đại đã làm cho việc phát hiện tình cờ các u mạc treo với sang thương rất nhỏ. Vài tác giả khuyến cáo theo dõi đối với các u mỡ và u sợi nhỏ cho đến khi chúng tăng kích thước hoặc có triệu chứng. Họ chưa đưa ra các giới hạn kích thước cụ thể. Quan điểm này gây nhiều tranh cãi trong thời đại của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, vì phẫu thuật cắt bỏ giúp người bệnh không những giúp người bệnh không cần phải theo dõi lâu dài mà còn tránh được các nguy cơ của các biến chứng do hiệu ứng khối choán chỗ (xoắn ruột).

Theo dõi điều trị các u mô liên kết mạc treo vẫn đang rất tranh cãi. U mô liên kết mạc treo không triệu chứng nên được theo dõi từ đầu, vì 10% các sang thương này sẽ tự thoái lui. Các u có triệu chứng nhưng không có biến chứng có thể được cắt bỏ nếu chúng nhỏ, giới hạn rõ, và khôngg xâm lấn các cấu trúc xung quanh. Với những u mô liên kết phát triển nhanh hoặc không thể cắt được, điều trị nội khoa với NSAIDS, nội tiết tố, hoặc hóa trị đã được ứng dụng. Như 1 cách cuối cùng, phẫu thuật cắt bán phần khối u sau đó xạ trị với u còn sót lại đã được đề nghị. Phác đồ điều trị đã được đề xuất bới Elias và cộng sự đối với u mô liên kết rời rạc và bởi Latchford và cộng sự đối với u mô liên kết với FAP.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các u mạc treo ruột không có chỉ định phẫu thuật:

Lymphomas: hóa trị là điều trị ban đầu.

Lymphangiomas: khi triệu chứng là tối thiểu hoặc phẫu thuật cắt bỏ được hoàn toàn là không chắc chắn, vì nguy cơ tái phát tại chỗ là 10 -15%. Bơm các chất làm xơ hóa vào trong nang lặp đi lặp lại có thể kiểm soát triệu chứng khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là không thể.

Viêm mạc treo xơ hóa (sclerosing mesenteritis): trong giai đoạn sớm của hoại tử mỡ, vì có xu hướng tự thoái lui mà không cần điều trị. Trong khi diễn tiến của viêm mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis) là hay thay đổi, khả năng viêm mạc treo xơ hóa diễn tiến thuận lợi cao hơn bất lợi- trong khoảng thời gian vài tháng đến vài năm, quá trình viêm có khuynh hướng giảm đi hoặc thậm chí trở về như tình trạng bình thường. Điều trị nội khoa với các thuốc ức chế miễn dịch được chỉ định cho những trường hợp nặng với các dấu hiệu toàn thân. Khi viêm mỡ mạc treo hoặc thể sợi tiến triển của viêm mạc treo ruột co rút gây tắc ruột, phẫu thuật khi đó mới được chỉ định (nối tắt, mở ruột ra da). Nhưng ngay cả giai đoạn co rút của viêm mạc treo ruột, lâm sàng thường lành tính và ổn định.

Bệnh Whipple được điều trị nội khoa với trimethoprim-sulfa trong ít nhất 9 tháng.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên khoa ngoại tiêu hóa có kỹ năng và thành thạo các thao tác trong mổ nội soi, bác sỹ gây mê có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng.

Bộ nội soi ổ bụng: monitor, camera, nguồn sáng, nguồn khí CO_2.

Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch bụng.

Hệ thống dao điện đơn cực, lưỡng cực và dao cắt đốt siêu âm.      

Các dụng cụ kẹp ruột, vén, kẹp, kéo nội soi ổ bụng.

Người bệnh:

Các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa, huyết học, nước tiểu,...).

Chụp Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi).

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế: 

Người bệnh:

Nằm ngửa, đặt thông bàng quang.

Đầu thấp, nghiêng trái họặc nghiêng phải, tùy vị trí thương tổn.

Kíp phẫu thuật: Tùy vị trí u mạc treo.

Kỹ thuật cắt u mạc treo:

Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3-4 trocars, trocar đầu tiên 10mm đặt ở dưới rốn hoặc trên rốn (trên người bệnh có vết mổ cũ), tất cả các trocar còn lại được đặt tùy thuộc vào vị trí của u mạc treo. Bơm CO₂ với áp lực 10-12mmHg.

Sau khi khảo sát vị trí và tình trạng của u mạc treo ruột và các tạng khác (gan, túi mật, lách, dạ dày, đại tràng...), tiến hành cắt u mạc treo ruột.

Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột không cắt đoạn ruột non thường được chỉ định đối với các sang thương lành tính hoặc không có tiềm năng hóa ác: mở phúc mạc quanh u, bóc tách u ra khỏi các mô xung quanh, có thể dùng đốt điện, bipolar hoặc dao cắt đốt siêu âm trong quá trình phẫu tích kết hợp với phẫu tích tù, trong trường hợp u là nang mạc treo to quá có thể dùng kim chọc hút để làm nhỏ bớt nang thuận tiện cho việc cầm nắm nội soi, chú ý trong trường hợp bóc nang mạc treo, cố gắng lấy trọn được thành nang, vì nguy cơ tái phát cao khi để sót lại thành nang mạc treo, cũng như nguy cơ khi u là ác tính (<3%). Sau khi lấy được toàn bộ u hoặc nang mạc treo, tiến hành bỏ u mạc treo vào bao bệnh phẩm (endobag) và lấy ra ngoài qua lỗ trocar rốn, có thể mở rộng vết mổ vùng rốn để dễ dàng lấy bệnh phẩm được nguyên vẹn.

THEO DÕI

Rút thông tiểu, thông mũi dạ dày sớm nhất có thể.

Có thể cho uống nước Đường sau 24 giờ.

Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng tùy trường hợp, thường rút sau 24 giờ nếu dịch dẫn lưu<100 ml trong vòng 24 giờ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong lúc mổ:

Chảy máu do các chỗ kẹp cắt mạch máu mạc treo ruột không chặt, hoặc không nhận biết được mạch máu trước đi đốt điện. Xử trí bằng khâu cầm máu hoặc kẹp lại bằng clip, dao đốt lưỡng cực. Nếu không cầm máu nội soi được thì chuyển sang mổ mở để cầm máu, tránh để tụ máu lớn trong mạc treo.

Sau mổ:

Chảy máu ổ bụng sau mổ: cần mổ lại sơm để kiểm tra và xử lý cầm máu          

Tắc ruột sau mổ.

Vì không phải cắt đoạn ruột non nên không thường gặp các biến chứng của hội chứng ruột ngắn, xì miệng nối, hẹp miệng nối....