Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi + cắt túi mật là một phương pháp mổ được dùng để can thiệp lấy sỏi Đường mật + cắt bỏ túi mật do túi mật có sỏi hoặc polyp hoặc bệnh cơ tuyến túi mật. Nội dung chính yếu của phương pháp mổ này bao gồm: tiếp cận các thành phần trong ổ bụng bằng cách nội soi ổ bụng; phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật, ống mật chủ, cắt túi mật và xẻ ống mật chủ hoặc ống gan chung; lấy sỏi Đường mật; khâu lại chỗ xẻ Đường mật với có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu Đường mật.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định:

Những trường hợp túi mật có bệnh hoặc có sỏi mà có chỉ phẫu thuật nội soi cắt túi mật và có thêm 1 trong các điều kiện sau:

Sỏi Đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, ống gan chung và ngã 3 Đường mật) mà ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) điều trị  bị thất bại ở thì trước đó hoặc cùng lúc mổ cắt túi mật.

Sỏi Đường mật ngoài gan mà không thực hiện ERCP để lấy sỏi. 

Chỉ định cần thảo luận:

Thay đổi cấu trúc giải phẫu bình thường do phẫu thuật: cắt toàn bộ dạ dày + nối thực quản - hỗng tràng, cắt bán phần dưới dạ dày + nối dạ dày - hỗng tràng, phẫu thuật Whipple (cắt khối tá tụy). 

Sỏi Đường mật trong gan kèm Đường kính ống mật chủ  ≥ 8 mm. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sỏi Đường mật trong và ngoài gan.

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO₂ khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp nặng…).

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Ngoại tiêu hoá - gan mật tụy đã được đào tạo phẫu thuật nội soi căn bản hoặc giảng viên của một trung tâm hoặc tổ chức hoặc đơn vị huấn luyện phẫu thuật nội soi. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dụng cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

Phương tiện:

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi ổ bụng.

Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng. 

Bộ dụng cụ mổ mật: Forceps gắp sỏi như Mirizzi hoặc Randall loại thẳng và cong, Kehr đủ số (thường dùng từ 14 – 20F), bộ nong Đường mật (nếu có).

Kim chỉ khâu Đường mật: loại chỉ tan chậm như Vicryl 3.0 hoặc safil 3.0,…

Bộ nội soi Đường mật trong mổ: nếu có.

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ. 

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.

Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ Đường mật hoặc chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán sỏi Đường mật và khảo sát kích thước Đường mật ngoài gan. 

Hồ sơ bệnh án: 

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải dạng hoặc khép, tay trái thường được khép. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh nếu người mổ chính đứng giữa 2 chân người bệnh. Trường hợp người mổ chính đứng bên trái người bệnh thì màn hình đặt ở bên phải người bệnh ngang mức hông.

Người mổ phụ 1: cầm camera đứng phía dưới người thực hiện hoặc giữa 2 chân. Người mổ phụ 2 (nếu có): đứng phía trên bên trái hoặc bên trái người bệnh để vén gan, cầm ống hút.  Dụng cụ viên đứng phía dưới bên trái hoặc phải người bệnh tùy theo người mổ chính đứng bên trái hay giữa 2 chân người bệnh.

Vô cảm:

Mê nội khí quản. Có đặt ống thông dạ dày.

Kỹ thuật:

Đặt trocar số 1 (thường gọi là trocar rốn) ở ngay dưới rốn: có thể áp dụng kỹ thuật mở hay kín, trocar được sử dụng là trocar 10mm.

Bơm hơi ổ bụng (CO₂), duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: 1 trocar 10mm 2 trocar 5mm. Vị trí của các trocar này thường là dưới mũi ức, dưới sườn phải và trái.

Phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật. Clip + cắt động mạch túi mật và ống túi mật. Cắt giường túi mật. Một số trường hợp đặc biệt như ống túi mật quá to, ống túi mật trong viêm túi mật cấp phải cột hoặc khâu cột ống túi mật, dùng clip sẽ không an toàn.

Phẫu tích, bộc lộ ống mật chủ. Thông thường phải mở lớp phúc mạc phủ trước ống mật chủ, phẫu tích mô mở xung quanh thì sẽ thấy rõ thành trước ống mật chủ.

Trong những trường hợp khó, việc nhận định ống mật chủ không dễ dàng.

Trong trường hợp này, người mổ có thể dùng kỹ thuật chọc thăm dò Đường mật. Thường dùng kim chọc dò tủy sống hoặc kim Chiba, kim Secalon.

Mở ống mật chủ.

Dùng kiềm gắp sỏi thẳng và cong qua lỗ trocar thượng vị để lấy sỏi trong ống mật, đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.

Đưa ống nhựa qua trocar thượng vị vào ống mật chủ để bơm rửa Đường mật (nếu cần) để lấy sỏi nhỏ, sỏi vụn, mủ Đường mật, máu cục và kiểm tra sự thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi. 

Nếu có máy nội soi Đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua trocar thượng vị, soi Đường mật để lấy sỏi, kiểm tra sạch sỏi và tình trạng thông thương của đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi. 

Đặt dẫn lưu Đường mật bằng ống T.

Khâu ống mật chủ: bằng chỉ tan chậm, thường là loại 3.0. Có thể mũi rời hoặc mũi liên tục. 

Hút rửa sạch. Đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar dưới sườn.

Lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tan.

THEO DÕI

Rút ống thông mũi - dạ dày và cho ăn lại sớm sau mổ - Theo dõi số lượng và tính chất dịch qua ống T mỗi ngày.  

Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt thì kẹp ống Kehr. Thông thường, nên rút ống Kehr sau 10-14 ngày. Cho người xuất viện trước rồi hướng dẫn kẹp Kehr vào ngày thứ 7. Sau đó hẹn người bệnh tái khám, đánh giá lại và xem xét rút Kehr.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến:

Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc lỗ trocar. Xử lý tùy theo thương tổn.

Biến chứng sau mổ

Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn Đường mật chính hoặc tổn thương Đường tiêu hóa: mổ lại để xử trí theo thương tổn. Mổ nội soi hay mổ mở tùy theo tình trạng cụ thể: người bệnh, trang thiết bị, phương tiện hồi sức, chuyên gia và phác đồ của cơ sở y tế địa phương.

Áp xe tồn lưu: điều trị nội khoa (điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm) + theo dõi sát và xem xét mổ lại khi cần.