Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

 Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

ĐẠI CƯƠNG 

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật thường gặp nhất trong các phẫu thuật điều trị bệnh lý gan mật. Phillipe Mouret thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 tại Lyon - Pháp và ở Việt Nam vào năm 1992. 

CHỈ ĐỊNH 

Sỏi túi mật có triệu chứng hoặc kích thước lớn. 

Viêm túi mật 

Polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp hoặc polyp có kích thước > 1cm. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (do suy tim, bệnh hô hấp…)… 

Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân. 

CHUẨN BỊ 

Người thực hiện:

Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản. 

Phương tiện: 

Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều. 

Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO₂, màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực). 

Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có răng - không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 900 hoặc 450. 

Người bệnh: 

Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ, lưu ý tiền sử đau, sốt, vàng da là các triệu chứng của sỏi ống mật chủ kèm theo. 

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.

Siêu âm ổ bụng tối thiểu hai lần khẳng định không có bất thường ở Đường mật chính. 

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

Kiểm tra hồ sơ:

Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế: 

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh. 

Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới. 

Vô cảm: 

Mê nội khí quản. 

Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang. 

Kỹ thuật: 

Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg. 

Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm dưới mũi ức; trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải Đường nách giữa. 

Chỉnh bàn Tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa. 

Dùng panh có răng đưa qua lỗ trocar dưới sườn cầm vào đáy túi mật đẩy lên trên và sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật và cuống gan. 

Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar bờ ngoài cơ thẳng cầm vào phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ (có giãn không), ống cổ túi mật (có giãn không). 

Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ở mặt sau và mặt trước, bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật. 

Cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống gan chung khi cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật và ống cổ túi mật. Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật.

Cho túi mật vào túi nylon, lau sạch ổ bụng, cầm máu kỹ. Trường hợp viêm nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưu dưới gan và đưa vào ở lỗ trocar dưới sườn phải. 

Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu. 

THEO DÕI 

Rút sonde dạ dày khi kết thúc phẫu thuật. 

Cho ăn sau 6-8h. 

Ngồi dậy, đi lại sau 6-8h. 

Ra viện sau 24-48h. 

XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Chảy máu trong ổ bụng: do tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật, nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu. 

Viêm phúc mạc: do tuột clip ống cổ túi mật hoặc thương tổn Đường mật chính, mở bụng kiểm tra và xử trí theo thương tổn. 

Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật, điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.