Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp + nạo vét hạch

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp + nạo vét hạch

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng thấp là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng chậu hông, trực tràng và toàn bộ mạc treo trực tràng. Lập lại lưu thông Đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xích-ma với đoạn trực tràng còn lại bằng máy nối cơ học.

CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp tổn thương ác tính ở 1/3 giữa hoặc dưới của trực tràng.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Biến chứng của khối u ung thư gây khó khăn, kéo dài thời gian mổ như thủng gây viêm phúc mạc, áp-xe, tắc ruột…

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp…)

Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật

Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện

Dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS như: kính soi, dụng cụ cầm nắm, kẹp clip, kẹp Hem-O-lok, kẹp mang kim, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, dao cắt đốt siêu âm, dao hàn mạch, 

Dụng cụ khâu nối máy thẳng, vòng.

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

Người bệnh

Các xét nghiệm thường qui cho phẫu thuật.

Xét nghiệm chẩn đoán: nội soi đại tràng và làm sinh thiết, X quang đại tràng, cộng hưởng từ.

Cắt lông ở vùng dự kiến sẽ đặt trocar.

Người bệnh được chuẩn bị đại tràng sạch, kháng sinh dự phòng, được giải thích về tình trạng bệnh và nguy cơ của phẫu thuật.

Hồ sơ bệnh án: 

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh. 

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế người bệnh 

Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh. 

Đặt thông tiểu.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 mm ở hông phải và trái.

Thăm dò:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về Tư thế đầu thấp, nghiêng sang phải. Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng:

Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc + nạo hạch.  Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần).

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

Cắt  ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng, bờ cắt dưới cách u tối thiểu 2 cm.

Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng. 

Cắt ngang đại tràng chậu hông (cách khối u tối thiểu 10 cm), đặt đe của máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng.

Lập lại lưu thông Đường tiêu hóa:

Thực hiện nối đại tràng chậu hông - trực tràng bằng máy khâu nối vòng. 

Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. 

THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật Đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và xử trí theo tình huống cụ thể.

Sau phẫu thuật

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, kẹp Clip…

Xì miệng nối: tùy mức độ to nhỏ của chỗ xì có thể đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại (qua ngả hậu môn, mổ nội soi hoặc mổ mở) và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da).

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân.

Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.