Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, nối đại tràng ống hậu môn

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, nối đại tràng ống hậu môn

ĐẠI CƯƠNG

Cắt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xich ma và trực tràng cùng toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phương pháp mổ nội soi. Lập lại lưu thông Đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma) với ống hậu môn lại bằng máy nối cơ học hay khâu nối bằng tay.

CHỈ ĐỊNH 

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 giữa và dưới.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả  năng cắt bỏ. 

Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…).

CHUẨN BỊ 

Người thực hiện kỹ thuật: 

Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa và kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm.

Phương tiện: 

Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng

Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, chỉ khâu,…

Dụng cụ khâu nối máy.

Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

Soi đại trực - tràng và làm sinh thiết, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ ổ bụng và tiểu khung.

Nội soi dạ dày-tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.

Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh  rõ ràng.

Chuẩn bị đại tràng theo quy định.

Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua Đường tĩnh mạch.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế

Kiểm tra người bệnh:

Tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê,...

Thực hiện kỹ thuật: dự kiến khoảng 180 phút

Tư thế: nằm Tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản.

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.

Kỹ thuật:

Đặt trocar: Thường đặt 5 trocars tại các vị trí như sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số1).

Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vào trong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm - số2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắt nối trực tràng,…

Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cách trocar số 2 khoảng 10 cm (trocar 5mm hoặc 10mm - số 3), sử dụng panh thông thường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).

Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4).

Mạng sườn trái (trocar 5mm - số 5).

Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh  về Tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

Giải phóng đại - trực tràng và cắt trực tràng:

Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờ phải đại tràng xich ma - trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2 cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tác dụng nâng mạc treo lên).

Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt, đến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn. 

Phẫu tích giải phóng đại tràng trái, đại tràng góc lách và một phần đại tràng ngang ước lượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng.

Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma - trực tràng.

Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 4cm.

Phẫu tích hai cánh bên trực tràng. Trở lại cắt mạch mạc treo tràng dưới.          

Cắt trực tràng: Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 4 cm, phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng một đoạn khoảng 2 cm, để lộ hoàn toàn lớp cơ. Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử dụng lưỡi dao 60 hoặc 45 cm cắt trực tràng. Kiểm tra diện cắt, có thể phải dùng 2 lưỡi cắt. Kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi.

Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng: 

Mở nhỏ ổ bụng ở hố chậu trái, đưa đoạn đại trực tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ  bụng. Cắt đoạn đại tràng xich ma đã lựa chọn. Khâu đặt dụng cụ cắt nối.

Có thể làm miệng nối đại tràng - ống hậu môn tận - tận hoặc tận - bên. 

Đóng thành bụng. 

Lập lại lưu thông Đường tiêu hóa:

Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi, làm miệng nối đại tràng ống hậu môn bằng máy nối. Kiểm tra hai đầu cắt trên máy. Kiểm tra miệng nối. Có thể khâu lại mạc treo-phúc mạc tiểu khung. Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút và đóng các lỗ trocar.

Trường hợp làm miệng nối đại tràng-ống hậu môn bằng khâu nối tay:

Các Bước cắt bỏ u và đoạn ruột Tương ứng được thực hiện như đã nêu ở trên. Nếu khối u nhỏ có thể thực hiện việc cắt nối đồng thời qua Đường dưới (qua lỗ hậu môn), không cần mở bụng.

Làm miệng nối đại tràng với ống hậu môn. Thực hiện miệng nối: lớp 1 khâu cố định đại tràng - cơ tròn trong bằng các mũi khâu rời, chỉ vicrin 3.0 hoặc 4.0; lớp 2 khâu đại tràng với ống hậu môn bằng các mũi khâu rời vicrin 4.0.

THEO DÕI 

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật Đường tiêu hóa nói chung. 

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protid máu.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.

Miệng nối không kín: thường phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử lý theo tình huống cụ thể.

Sau phẫu thuật:

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra. Thường chỉ cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối. Nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu. 

Bục miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên.

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử lý nguyên nhân.

Áp xe tồn dư trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.