Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày + nạo hạch D2 + cắt lách

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày + nạo hạch D2 + cắt lách

ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính thường kèm kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt toàn bộ dạ dày từ tâm vị đến hết môn vị và đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch. 

Trong một số trường hợp có chỉ định phẫu thuật mở rộng là cắt lách kèm theo cắt dạ dày toàn bộ, kỹ thuật có thể tiến hành đồng thời liền khối hoặc cắt lách mở rộng tiếp theo cắt dạ dày.

CHỈ ĐỊNH

Ung thư vùng tâm vị dạ dày không thể cắt bỏ được thực quản hay tạo hình cách khác. Ung thư thân vị, thân vị, bờ cong nhỏ lan lên cao. 

Ung thư thể thâm nhiễm toàn bộ dạ dày.

Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.

Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.

Chỉ định cắt lách do có thương tổn ung thư liên quan đến lách, xâm lấn thể hiện trên đại thể hoặc vi thể. Do sang chấn chảy máu tại lách.

Chỉ định nạo vét hạch D2 áp dụng cho giai đoạn tiến triển hoặc sau giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ định được quyết định do nhiều yếu tố liên quan đến người bệnh và điều kiện của bệnh viện. Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do phẫu thuật viên quyết định.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không đủ điều kiện gây mê hồi sức (GMHS) để mổ nội soi.

Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.

Không đủ điều kiện về gây mê hồi sức.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.

Máy cắt nối ống tiêu hóa các loại.

Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.

Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.

Vật Tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.

Người bệnh:

Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trước mổ.

Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân.

Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình. 

Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đóan hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ 

Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh. 

Kiểm tra người bệnh:

Đủ các mục chuẩn bị nêu trên.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.

Kỹ thuật:

Bước 1: Đặt trocar và các dụng cụ.

Đặt từ 4-6 trocar  vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thực hiện cắt dạ dày. 

Bước 2: Phẫu tích các mạch máu và cấu trúc giải phẫu của dạ dày.

Giải phóng tá tràng  để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp. Nạo vét các hạch theo các nhóm giải phẫu quy định. Mỗi nhóm hạch phải ghi dấu vị trí nếu lấy khỏi ổ bụng lúc mổ. Nhóm hạch nào lấy liền khối với dạ dày phải phẫu tích sau mổ để ghi số. Danh mục các nhóm hạch của dạ dày được vét D2:1,2,3,4, 5,6,7,8a, 9,10,11, 12a, 14v.

Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do PTV quyết định.

Cắt các mạch vị tỳ, phẫu tích vùng tâm phình vị, thực quản bụng và cột trụ hoành hai bên lộ rõ từng thành phần.

Cắt thần kinh X trước và X sau tại lỗ hoành. 

Bước 3: Cắt thực quản bụng khỏi tâm vị dạ dày bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.

Cắt lách nội soi: nghiêng bàn mổ sang phải và đầu cao, phẫu tích bộc lộ lách khỏi dây chằng lách đại tràng, dây chằng hoành lách, lách thận và cắt các mạch của lách gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách tại vị trí dây chằng tụy lách tức là sát đưôi tụy, có thể cắt riêng từng nhánh chia hoặc cắt mạch chính. Cầm máu bằng clip và dao hàn mạch.

Bước 4: Làm miệng nối thực quản bụng với quai hỗng tràng hình chữ Y.

Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mở nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.

Lưu ý có một số miệng nối loại khác có thể thay thế quai Y .

Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, lấy khối bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.

THEO DÕI 

Theo dõi gây mê hồi  sức, hồi tỉnh và chống đau.

Nuôi dưỡng người bệnh bằng Đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.

Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.

Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.

Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.

Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp

Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân. 

Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ cầm máu giải quyết nguyên nhân.

Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng: Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.

Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.