Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt dây dính hay dây chằng

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi cắt dây dính hay dây chằng

ĐẠI CƯƠNG

Tắc ruột sau mổ rất thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa. Nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng tắc ruột sau mổ thường là do dính gập góc các quai ruột với nhau hoặc do dây chằng chẹn ngang làm hẹp/ nghẹt quai ruột. Thực tế cho thấy trong nhiều trường hợp tắc ruột sau mổ do dây chằng, phẫu thuật viên chỉ cần cắt dây chằng để giải phóng quai ruột tắc. Trong những trường hợp này phẫu thuật nội soi có rất nhiều ưu thế: ít gây thương tổn, tính thẩm mỹ cao, sớm phục hồi chức năng lưu thông tiêu hóa, rút ngắn thời gian nằm viện…

CHỈ ĐỊNH

Người bệnh được chẩn đoán tắc ruột sau mổ, có chỉ định phẫu thuật.

Số lần phẫu thuật vì tắc ruột không quá 3 lần.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chống chỉ định của bơm hơi ổ bụng: bệnh tim-phổi nặng, tăng áp lực nội sọ.

Rối loạn đông máu nặng.

Người bệnh tắc ruột sau mổ có dấu hiệu viêm phúc mạc…

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: 

Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi.

Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi. 

Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.

Phương tiện, dụng cụ:

Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi;

Các dụng cụ nội soi cơ bản.

Người bệnh:

Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.

Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.

Người bệnh được bồi phụ nước điện giải trước mổ, đặt xông dạ dày, xông tiểu.

Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Phương pháp vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản. 

Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:

Người bệnh nằm ngửa, với Tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ. Người bệnh cần được đặt ống thông đái, sonde dạ dày. - Vị trí kíp mổ: 

Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dò và xử lý thương tổn. Thông thường phẫu thuật viên đứng khác bên đối với vị trí thăm dò hay xử lý thương tổn. Ví dụ để can thiệp tầng trên ổ bụng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, để can thiệp tầng dưới ổ bụng, phẫu thuật viên đứng về phía đầu người bệnh. Người phụ cầm camera đứng cùng bên với phẫu thuật viên. Màn hình được để vuông góc với hướng nhìn của phẫu thuật viên.

Kỹ thuật:

Vị trí đặt trocar: 

Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camera. Để vào được khoang bụng bằng nội soi cần lên kế hoạch và có hiểu biết rõ trong ổ bụng cũng như giải phẫu thành bụng để tránh biến chứng. Vị trí của các Đường mổ trước, vị trí dẫn lưu, các mạch thành bụng, tiền sử viêm phúc mạc. Tất cả các yếu tố trên ảnh hưởng tới chọn vị trí đặt trocar đầu tiên. Khi vị trí quanh rốn có nghi ngờ thì vị trí 1/4 trên rốn bên trái thường được lựa chọn do phúc mạc ít bị dính và lách nằm sâu trong hố lách.

  

 

Hình 1: Vị trí đặt trocar

Thường trocar này được đặt bằng kỹ thuật mở của Hasson với trocar đầu tù và nhìn trực tiếp vào ổ bụng qua lỗ mở qua thành bụng để đặt trocar. 

Đảm bảo đủ không gian để tiến hành phẫu thuật gỡ dính là một yếu tố quan trọng trong điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi. Với áp lực bơm hơi lên tới 15mmHg và tốc độ bơm tới 2 lít, người bệnh đã giãn cơ tốt, ngủ sâu mà không đủ khoảng không để phẫu tích thì nguy cơ mổ mở cao. Bơm hơi ổ bụng thường không vượt quá 12 mmHg, kết hợp với giãn cơ tốt, OTDD tốt để nhằm bộc lộ rộng rãi. Với camera thì hai loại ống kính 0⁰ và 30⁰ được khuyên sử dụng để có khoảng nhìn tốt. Kết hợp với nghiêng bàn phẫu thuật hợp lý để dồn ruột về một vị trí giúp làm tăng khoảng không làm việc. Người bệnh có thể nằm Tư thế đầu dốc hoặc cao, có thể nghiêng bàn sang các bên để có khoảng không tốt nhất trong ổ bụng.

 

 

Hình 2: Phẫu tích gỡ dính theo khái niệm hình tam giác

Tiếp theo là bơm hơi và dùng ống kính camera để quan sát đánh giá ổ bụng và đặt các lỗ trocar tiếp theo. Thường trocar số hai lựa chọn cho tay phải của phẫu thuật viên và phẫu thuật viên đứng đối diện với khu vực bụng trướng nhất.

Sau khi có được trocar thứ hai thì có thể dùng kéo để phẫu tích, đây là một dụng cụ rất tốt trong việc gỡ dính, khi ruột quá dính vào thành bụng có thể phẫu tích sâu vào thành bụng để hạn chế tổn thương thanh cơ của ruột. Một khi đã đặt được hai trocar thì có thể tiến hành gỡ dính các tạng khỏi thành bụng. Sau đó đặt trocar thứ ba theo nguyên lý tam giác, đây là lỗ trocar để dùng dụng cụ kẹp nâng ruột để thực hiện gỡ dính. Tuy nhiên số lượng trocar và vị trí phải dựa vào tình trạng bệnh lý trong ổ bụng và di chuyển camera giữa các trocar để có thể nhìn thấy rõ nhất. 

Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể người bệnh, thương tổn.

Kỹ thuật xử trí tổn thương: 

Cách tốt nhất là xác định vị trí tắc bằng lần theo quai ruột và nhận ra ranh giới giữa quai phồng và quai xẹp. Đây là vị trí có nguyên nhân gây tắc. Nếu vị trí ranh giới không xác định rõ ngay từ đầu thì có thể lần ngược từ góc hồi manh tràng lên để tìm ranh giới này, và đôi khi có thể tìm thấy nguyên nhân là tắc do dây chằng. Khi thực hiện kẹp giữ các quai ruột chú ý tránh co kéo các quai ruột giãn hoặc cặp bằng các dụng cụ chấn thương dễ gây tổn thương ruột. Đối với nguyên nhân là dây chằng cần xác định nơi bám và quai ruột bị dây chằng làm tổn thương. Thường dễ dàng cắt bỏ dây chằng bằng kéo hoặc móc đốt điện tuy nhiên cần đánh giá quai ruột bị tổn thương bởi dây chằng có thể bị thiếu máu không hồi phục thì cần cắt bỏ quai này, với một số trường hợp dây chằng gây xơ hẹp ruột thì đoạn này cũng cần phải cắt bỏ. Tuỳ theo khả năng thực hiện có thể cắt nối qua nội soi hay mở nhỏ đưa quai ruột tổn thương ra thành bụng để xử trí.  Khi nguyên nhân gây tắc ruột đã được xử lý, tiến hành kiểm tra quai ruột về tình trạng mạch, nhu động, tình trạng thanh mạc. 

 

Hình 3: Cách phẫu tích dây chằng

THEO DÕI

Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng, các dẫn lưu.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch đến khi người bệnh có trung tiện, bụng xẹp.

Hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau mổ.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến:

Chảy máu trong mổ: Bộc lộ rõ nguyên nhân chảy máu và xử lý theo nguyên nhân. 

Tổn thương ruột non: khâu lại vị trí tổn thương hoặc cắt đoạn nếu tổn thương trên 1 đoạn dài.

Biến chứng:

Chảy máu sau mổ: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng, dịch chảy qua dẫn lưu ổ bụng, xét nghiệm công thức máu.

Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.

Rò tiêu hóa sau mổ: Mổ lại, khâu lỗ thủng hoặc đưa đầu ruột ra ngoài tùy thuộc tổn thương.

Viêm phúc mạc sau mổ: Mổ lại để xử lý tổn thương.

Tắc ruột sau mổ: Có thể do dính lại sau mổ. Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân.