Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto

BS.Nguyễn Trọng Thành

 TS.Bùi Phương Thảo

ĐẠI CƯƠNG

Viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto‘s thyroiditis) còn gọi là viêm tuyến giáp lympho mạn tính, là bệnh lý tuyến giáp mắc phải phổ biến nhất ở trẻ em. Tỉ lệ gặp ở trẻ nữ cao hơn trẻ nam (tỉ lệ 4: 1 đến 8:1), tăng theo tuổi (cao nhất độ tuổi 11 đến 18, tỉ lệ mới mắc hàng năm khoảng 5 trong 1000 trẻ), bệnh nhân có tình trạng rối loạn nhiễm sắc thể (hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter, …) và hội chứng Schmidt. 

Bệnh được mô tả từ năm 1912, đặc trưng lâm sàng của bệnh là tình trạng suy giáp tiến triển từ từ, kèm theo bướu cổ hoặc không. Cơ chế bệnh sinh gây bệnh là tình trạng phá huỷ mô tuyến giáp thông qua trung gian miễn dịch, từ đó gây tổn thương các tế bào biểu mô giáp. Mô bệnh học đặc trưng bởi hình ảnh xâm nhập lan toả của các tế bào bạch cầu lympho, trong đó chủ yếu là bạch cầu lympho B và lympho T đặc hiệu tế bào giáp, và hình ảnh phá huỷ các nang giáp.

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh được cho là sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. 

Cơ chế bệnh sinh

Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto bao gồm các kháng thể: kháng thể kháng Thyroglobulin (Anti –Tg), kháng thể kháng Thyroid peroxydase (Anti – TPO), và kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb).

Giai đoạn đầu của bệnh Anti – Tg tăng rõ, Anti – TPO tăng vừa.

Giai đoạn sau của bệnh Anti – Tg giảm dần và biến mất, Anti – TPO vẫn còn tồn tại nhiều năm. 

TRAb rất ít tăng trong viêm tuyến giáp Hashimoto (tỉ lệ gặp 10%). - Liên quan bệnh Basedow: Basedow cũng là một bệnh tự miễn, có nhiều điểm tương đồng với bệnh Hashimoto, không loại trừ những trường hợp Basedow có thể tiến triển đến một viêm tuyến giáp Hashimoto. 

Hình ảnh giải phẫu bệnh: sự thâm nhiễm tế bào lympho và tương bào, có thể có hình ảnh của xơ hóa.

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Lâm sàng

Tiến triển tự nhiên của viêm tuyến giáp Hashimoto sẽ dần dẫn đến suy giáp và mất chức năng tuyến giáp.  

Bướu cổ: thường gặp, không đau. Tính chất bướu giáp to không mềm mại, lan tỏa hoặc có nốt, cứng và chắc hơn tuyến giáp bình thường. Tuyến giáp lớn kèm theo suy giáp gợi ý chẩn đoán viêm tuyến giáp Hashimoto.

Triệu chứng suy giáp: mệt mỏi, tăng cân, yếu cơ, da và tóc khô, ngủ nhiều, sợ lạnh, trầm cảm,… 

Triệu chứng cường giáp: có thể gặp trong giai đoạn đầu khởi phát bệnh – Hashitoxicosis. Tình trạng này có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng, bao gồm: nhịp tim nhanh, vã mồ hôi nhiều, sợ nóng, sụt cân, run tay, lo lắng,…

Cận lâm sàng

Các kháng thể kháng giáp: kháng thể kháng Thyroperoxidase (Anti – TPO), kháng thể kháng Thyroglobulin (Anti - Tg), kháng thể kháng Microsome.

Hormon tuyến giáp: phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh, có thể gặp các trường hợp sau

Suy giáp: TSH tăng, FT4 giảm.

Suy giáp cận lâm sàng: TSH tăng trên ngưỡng bình thường nhưng thấp hơn 10mU/L, FT4 bình thường.

Cường giáp: TSH giảm, FT4 tăng.

Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp to, hình ảnh tuyến giáp không đồng nhất (hoặc có nhiều chấm nhỏ giảm âm).  - Xạ hình tuyến giáp: tuyến giáp to cân đối. hấp thu I-ốt không đồng đều. Đôi khi chỉ thấy có một nhân lạnh đơn độc

Đo độ tập trung I131 phóng xạ tại tuyến giáp: độ tập trung I131 phóng xạ tại tuyến giáp bình thường hoặc giảm. 

Sinh thiết hút tuyến giáp bằng kim nhỏ: chỉ định khi cần phân biệt với một bướu giáp đơn thuần thể nhân hay thể hỗn hợp hoặc với u tuyến giáp. Hình ảnh thâm nhiễm nhiều tế bào lympho và hiện diện tế bào Hurthle.

Sàng lọc các bệnh lý tự miễn khác khi nghi ngờ trên lâm sàng

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tuyến giáp Hashimoto theo Hiệp hội tuyến giáp Nhật Bản

Triệu chứng lâm sàng

Bướu giáp to lan tỏa (không có triệu chứng gợi ý bệnh lý tuyến giáp khác như bệnh Graves).

Cận lâm sàng

Có kháng thể kháng thể microsome tuyến giáp hoặc kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp dương tính.

Có kháng thể kháng Thyroglobulin dương tính.

Mô bệnh học có hình ảnh xâm nhập bạch cầu lympho trong mô tuyến giáp.

Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng (1) và 1 trong các xét nghiệm (2) dương tính.

Chú ý:

Nghĩ đến viêm tuyến giáp Hashimoto khi bệnh nhân có suy giáp tiên phát và không phát hiện các nguyên nhân gây bệnh khác.

Nghĩ đến viêm tuyến giáp Hashimoto khi bệnh nhân có xét nghiệm kháng thể kháng thể microsome và/hoặc kháng thể kháng thyroglobulin dương tính, mà không có rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc bướu cổ.

Bệnh nhân mắc bệnh lý tuyến giáp ác tính có xét nghiệm kháng thể kháng giáp dương tính nên được chẩn đoán mắc bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto

Bệnh nhân có thể mắc viêm tuyến giáp Hashimoto khi siêu âm tuyến giáp có hình ảnh giảm âm hoặc cấu trúc không đồng nhất.

Chẩn đoán phân biệt

Trong giai đoạn cường giáp, cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Graves. Chụp xạ hình giáp: hình ảnh tăng mật độ phóng xạ do sự kích thích của TSHR (gặp trong bệnh Graves) và giảm mật độ phóng xạ gặp trong Hashitoxicosis (giai đoạn cường giáp trong viêm tuyến giáp Hashimoto).

Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý có khối hoặc u vùng tuyến giáp: xét nghiệm tế bào học. 

ĐIỀU TRỊ

Suy giáp

Nguyên tắc điều trị: liệu pháp hormone thay thế suốt đời.

Chỉ định điều trị: TSH > 10 mIU/mL hoặc khi TSH > 5 mIU/mL kết hợp với bướu cổ hay tăng kháng thể kháng giáp.

Mục tiêu điều trị: TSH = 0,5 – 2 mIU/mL và FT4 ở trị số nửa trên của giới hạn bình thường. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được thực hiện sau 6 – 8 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị. Khi đạt được trạng thái bình giáp trẻ nên được theo dõi mỗi 4 – 6 tháng/ lần.

Levothyroxine: khởi đầu với liều thấp 100µg/m²/24 giờ

Cường giáp (Hashitoxicosis)

Mục tiêu điều trị: dùng hormon kháng tuyến giáp giúp bệnh nhân trở lại trạng thái bình giáp.

Thuốc Methimazole hay Thiamazol (Thyrozol 5 mg) khởi đầu liều 0,5 mg/kg/ngày chia 2 lần. Điều chỉnh liều theo đáp ứng và tốc độ giảm hormon tuyến giáp.

Chẹn thụ thể β adrenergic (Propranolon) khi huyết áp tăng, mạch nhanh: 1 – 2 mg/kg/ ngày, ngừng thuốc khi mạch < 90 lần/phút (mạch khi ngủ).

Theo dõi: Xét nghiệm T3, FT4, TSH, Công thức máu (Bạch cầu, công thức bạch cầu và tiểu cầu), GOT, GOT. Ngừng hoặc thay thuốc khi có tai biến do thuốc như: sốt, nổi ban, giảm bạch cầu, giảm tiều cầu, tăng men gan. Theo dõi sát chức năng tuyến giáp để phát hiện tình trạng tiến triển suy giáp. 

Điều trị hỗ trợ: an thần khi mất ngủ, điều trị suy tim (nếu có), ăn tăng đạm, quả và rau xanh, vitamin nhóm B, nghỉ ngơi và tránh kích thích.

Phẫu thuật:

Chỉ định khi có các triệu chứng bướu giáp chèn ép và không thuyên giảm khi dùng hormone.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Akamizu T, Amino N. Hashimoto‘s Thyroiditis. 2017 Jul 17. 

Massimo Ralli, Diletta Angeletti, Marco Fiore, et al. Hashimoto's thyroiditis: An update on pathogenic mechanisms, diagnostic protocols, therapeutic strategies, and potential malignant transformation. Autoimmunity Reviews. 2020.19,(10):1568-9972.

Mehul T. Dattani, Charles G.D. Brook. (2020). The thyroid gland, Brook’s clinical pediatric endocrinology (7^th Edition), John Wiley & Sons Ltd, 8: 308314.

Williamson S, Greene SA: Incidence of thy- rotoxicosis in childhood: a national popula- tion based study in the UK and Ireland. Clin Endocrinol 2010;  72:  358–363

Williamson S, Greene SA: Incidence of thy- rotoxicosis in childhood: a national popula- tion based study in the UK and Ireland. Clin Endocrinol 2010; 72: 358–363.