Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tiếp cận chẩn đoán béo phì ở trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tiếp cận chẩn đoán béo phì ở trẻ em

BSNT.Nguyễn Trọng Thành

TS.Vũ Chí Dũng

ĐẠI CƯƠNG

Thừa cân béo phì là sự tích tụ chất béo bất thường hoặc quá mức có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ (WHO). Béo phì ở trẻ em đang tăng lên với tốc độ báo động trên toàn thế giới, là mối đe doạ tiềm ẩn ảnh hưởng đến sức khoẻ, chất lượng cuộc sống, rút ngắn tuổi thọ, có thể dẫn đến các bệnh lý khác như cao huyết áp, đái tháo đường, suy tim, ung thư,…Tỉ lệ thừa cân béo phì trẻ em và thanh thiếu niên ở hầu hết các nước phát triển và đang phát triển là 25 – 30%. Béo phì ở trẻ em là hậu quả của sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và môi trường (môi trường phát triển từ trong bụng mẹ cho đến khi trưởng thành). 

NGUYÊN NHÂN

Căn nguyên gây béo phì là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm di truyền, ngoại di truyền (epigenetics), các chất và thành phần từ mô mỡ (yếu tố gây viêm, adipocytokine và các tế bào miễn dịch), các phân tử tín hiệu, thành phần thức ăn, các chất chuyển hoá, hệ vi sinh đường ruột và hoá chất trong môi trường sống. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến béo phì bao gồm văn hoá, địa lý, xã hội, thói quen sử dụng các thiết bị thông minh, lối sống tĩnh tại. Yếu tố cuối cùng cũng đóng góp làm gia tăng tỉ lệ béo phì là sự phát triển của loài người. 

3 nhóm nguyên nhân: 

Di truyền đơn gen

Béo phì trong các hội chứng bệnh 

Yếu tố đa gen

Di truyền đơn gen: Đến nay, đột biến của 11 gen đã được phát hiện gây bệnh béo phì

 

Béo phì trong các hội chứng  

 

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Trẻ < 2 tuổi

Béo phì : Cân nặng theo chiều dài nằm ≥ 97,7 bách phân vị theo tiêu chuẩn WHO

Trẻ ≥ 2 tuổi

Thừa cân: 85 bách phân vị ≤ BMI < 95 bách phân vị theo tuổi và giới

Béo phì: BMI ≥ 95 bách phân vị theo tuổi vào giới (Tiêu chuẩn CDC 2000).

Sơ đồ tiếp cận và chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh lý đi kèm

Bệnh đi kèm	Xét nghiệm chẩn đoán
Tiền đái tháo đường	5,7 % ≤ HbA1C < 6,5% (39 - < 48 mmol/mol)
Rối loạn đường huyết khi đói	5,6 mmol/L ≤ Đường huyết khi đói < 7,0 mmol/L (≥ 100 mg/dL nhưng < 126 mg/dL)
Rối loạn dung nạp đường huyết	7,8 mmol/L ≤ Đường huyết sau 2 giờ tiến hành nghiệm pháp dung nạp đường huyết < 11,1 mmol/L (≥ 100 140 mg/dL nhưng < 200 mg/dL)
Đái tháo đường	HbA1C  6,5% (≥ 48 mmol/mol) Đường huyết khi đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dL)

	Đường huyết sau 2 giờ tiến hành nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dL) Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dL) cùng với triệu chứng lâm sàng điển hình của tăng đường máu
Rối loạn mỡ máu	Mỡ máu khi đói Triglyceride (nhân 0,0113  chuyển thành mmol/L) 0 đến 9 tuổi: < 75 mg/dL (bình thường), 75-99 mg/dL (giới hạn cao), ≥ 100 mg/dL (cao) 10 đến 19 tuổi: < 90 mg/dL (bình thường, 90-129 mg/dL (giới hạn cao), ≥ 130 mg/dL (cao) LDL Cholesterol (nhân 0,0259 chuyển thành mmol/L) - < 110 mg/dL (bình thường), 110-129 mg/dL (giới hạn cao), ≥ 130 mg/dL (cao) Cholesterol toàn phần (nhân 0,0259 chuyển thành mmol/L) < 170 mg/dL (bình thường), 170-199 mg/dL (giới hạn cao), ≥ 200 mg/dL (cao) HDL Cholesterol (nhân 0,0259 chuyển thành mmol/L) < 40 mg/dL (thấp), 40-45 mg/dL (giới hạn thấp), > 45 mg/dL (bình thường) Non-HDL Cholesterol (nhân 0,0259 để chuyển thành mmol/L) < 120 mg/dL (bình thường), 120-144 mg/dL (giới hạn cao), ≥ 145 mg/dL (cao)
Tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp	3 đến 11 tuổi (Huyết áp tính theo giới, tuổi và chiều cao) Tiền tăng huyết áp: 90 bách phân vị < Trị số huyết áp < 95 độ lệch chuẩn Tăng huyết áp giai đoạn 1: 95 bách phân vị ≤ Trị số huyết áp < 99 độ lệch chuẩn + 5 mmHg Tăng huyết áp giai đoạn 2: Trị số huyết áp ≥  99 độ lệch chuẩn + 5 mmHg 12 đên 17 tuổi (Huyết áp tính theo giới, tuổi và chiều cao) Tiền tăng huyết áp: 90 bách phân vị < Trị số huyết áp < 95 độ lệch chuẩn, hoặc > 120/80 mmHg Tăng huyết áp giai đoạn 1: 95 bách phân vị ≤ Trị số huyết áp < 99 độ lệch chuẩn + 5 mmHg Tăng huyết áp giai đoạn 2: Trị số huyết áp ≥  99 độ lệch chuẩn + 5 mmHg
Gan nhiễm mỡ (NAFLD)	ALT > 25 U/L (trẻ nam), và > 22U/L (trẻ nữ)
Hội chứng buồng trứng đa nang	Testosterone tự do Testosterone toàn phần SHBG (sex hormone‐binding globulin)
Ngừng thở khi ngủ	Khám chuyên khoa hô hấp
Rối loạn tâm bệnh	Khám chuyên khoa tâm bệnh

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

BMI <85 bách phân vị và kiểm soát/điều trị ổn định bệnh lý đi kèm.

Tuổi	BMI	Mục tiêu
2-5 tuổi	85-94 Bách phân vị	Điều chỉnh cân nặng để đạt BMI < 85 Bách phân vị, hoặc làm chậm tăng cân, được biểu thị bằng xu hướng giảm trong đường cong BMI Điều chỉnh cân nặng để đạt
	≥ 95 Bách phân vị	BMI < 85 Bách phân vị, tuy nhiên, nếu không giảm nhiều hơn 0,45kg/tháng (1 pound/tháng). Nếu trẻ giảm cân nhiều hơn mục tiêu, xác định nguyên nhân
	> 21 kg/m2 (ít gặp)	Điều chỉnh cân nặng từ từ, không giảm nhiều hơn 0,45kg/tháng (1 pound/tháng). Nếu trẻ giảm cân nhiều hơn mục tiêu, xác định nguyên nhân
6-11 tuổi	85-94 Bách phân vị	Điều chỉnh cân nặng để đạt BMI < 85 Bách phân vị, hoặc làm chậm tăng cân, được biểu thị bằng xu hướng giảm trong đường cong BMI
	95-98 Bách phân vị	Điều chỉnh cân nặng để đạt BMI < 85 Bách phân vị, tuy nhiên, nếu không giảm nhiều hơn 0,45kg/tháng (1 pound/tháng). Nếu trẻ giảm cân nhiều hơn mục tiêu, xác định nguyên nhân
	≥ 99 Bách phân vị	Điều chỉnh cân nặng từ từ, không giảm nhiều hơn 0,9kg/tuần (2 pounds/tuần). Nếu trẻ giảm cân nhiều hơn mục tiêu, xác định nguyên nhân
12-18 tuổi	85-94 Bách phân vị	Điều chỉnh cân nặng để đạt BMI < 85 Bách phân vị, hoặc làm chậm tăng cân, được biểu thị bằng xu hướng giảm trong đường cong BMI
	95-98 Bách phân vị	Điều chỉnh cân nặng để đạt BMI < 85 Bách phân vị, tuy nhiên, nếu không giảm nhiều hơn 0,9kg/tuần (2 pounds/tuần). Nếu trẻ giảm cân nhiều hơn mục tiêu, xác định nguyên nhân
	≥ 99 Bách phân vị	Điều chỉnh cân nặng từ từ, không giảm nhiều hơn 0,9kg/tuần (2 pounds/tuần). Nếu trẻ giảm cân nhiều hơn mục tiêu, xác định nguyên nhân

Các phương pháp điều trị

Điều chỉnh lối sống: Hướng dẫn, tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho người nhà bệnh nhân và bệnh nhân về cách thay đổi lối sống (chế độ ăn, hoạt động thể lực) nhằm mục đích giảm BMI.

Chế độ ăn

Giảm ăn thức ăn nhanh

Hạn chế ăn đường và các đồ uống có chứa đường

Giảm ăn các thức ăn có chứa hàm lượng cao fructose

Giảm ăn thức ăn chế biến sẵn có hàm lượng cao chất béo và muối

Nên ăn hoa quả tươi thay vì uống nước hoa quả

Hạn chế ăn đồ ăn chứa chất béo bão hòa cho trẻ > 2 tuổi

Tăng đồ ăn nhiều chất xơ, hoa quả và rau xanh

Ăn đúng bữa, hạn chế bữa phụ

Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực ít nhất 20 phút hàng ngày, ít nhất 5 ngày trong tuần. 

Mục tiêu đạt được hoạt động thể lực 60 phút hàng ngày

Các phương pháp điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa chỉ được chỉ định cho trẻ béo phì khi thay đổi lối sống và chế độ ăn không hạn chế được việc tăng cân và các bệnh lý đi kèm của trẻ. Tuy nhiên, Hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ khuyến cáo các thuốc điều trị béo phì không chỉ định cho trẻ thừa cân < 12 tuổi, trừ thử nghiệm lâm sàng.  

Sau khi chỉ định thuốc điều trị béo phì 3 tháng, nếu thuốc không làm giảm > 4% BMI/BMI Z - Score, cần dừng điều trị và đánh giá lại bệnh nhân 

Trong các nhóm thuốc điều trị béo phì, duy nhất Orlistat được FDA chấp nhận dùng cho trẻ béo phì từ 12-16 tuổi.  Các nhóm thuốc khác chỉ được FDA chấp thuận chỉ định điều trị béo phì cho người trưởng thành. 

Nhóm thuốc	Thuốc	Chỉ định
Thuốc ức chế lipase ruột	Orlistat	Trẻ béo phì ≥ 12 tuổi Orlistat 120 mg x 3 lần/ ngày, trong những bữa ăn chính có chất béo. Uống ngay trước, trong hoặc cho đến 1 giờ sau bữa ăn chính.
Thuốc tác dụng lên chuyển hoá	Metformin	Không chỉ định cho bệnh nhân béo phì. Chỉ định điều trị đái tháo đường type 2 ở trẻ ≥ 10 tuổi
	GH tái tổ hợp	Chỉ định cho bệnh nhân mắc hội chứng Prader-Willi

Phẫu thuật

Phẫu thuật Bariatric (Phẫu thuật làm giảm kích thước của dạ dày hoặc cắt bỏ hẳn một phần dạ dày) gồm 3 nhóm chính: Phẫu thuật làm giảm hấp thu, phẫu thuật làm giảm lượng thức ăn ăn vào, phương pháp kết hợp. 

Chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp sau:

Trẻ dậy thì ở giai đoạn dậy thì Tanner 4 hoặc 5 và gần hoặc đã đạt được chiều cao ở tuổi trưởng thành, có BMI > 40 kg/m2 hoặc BMI > 35 kg/m2 và có bệnh lý đi kèm.

Béo phì mức độ nặng có bệnh lý đi kèm không đạt được mục tiêu điều trị mặc dù đã thay đổi chế độ ăn và lối sống, có hoặc không điều trị thuốc

Trẻ có rối loạn tâm thần liên quan đến béo phì

Chống chỉ định phẫu thuật Bariatric ở trẻ tiền dậy thì, và ở trẻ không thể tuân thủ chế độ ăn và hoạt động lành mạnh, hoặc ở trẻ có rối loạn ăn uống và rối loạn tâm bệnh chưa được điều trị. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dennis M. Styne, et al. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. March 2017, 102(3):709-757.

Bonnie A. Spear, et al. Recommendations for Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity. December 2007, 120(4):254-288.

Mehul T. Dattani, Charles G.D. Brook. (2020). Brook‘s clinical pediatric endocrinology (7^th Edition).