Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Rối loạn chuyển hoá Phenylketon niệu

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Rối loạn chuyển hoá Phenylketon niệu

TS.Nguyễn Ngọc Khánh

ĐẠI CƯƠNG

Phenylketon niệu (PKU) là một bệnh di truyền lặn do  liên quan tới chuyển hóa phenylalanin (Phe) do thiếu hụt enzym phenylalanin hydroxylase  (PAH) chuyển hóa phenylalanin thành tyrosin.

Bệnh được chẩn đoán lần đầu năm 1934 và năm 1960 bệnh PKU đã được sàng lọc sơ sinh trên diện rộng ở các nước Châu Âu.

Tỉ lệ mắc bệnh từ 1: 4.400 – 1: 8.000 tuỳ từng quốc gia.

Bệnh nhân có thể phát triển tinh thần vận động bình thường nếu được chẩn đoán và điều trị thích hợp ngay từ sơ sinh. 

NGUYÊN NHÂN

Đột biến đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép của gen PAH (mã hoá enzym phenylalanin hydroxylase) hoặc thiếu chất đồng vận PH4 sẽ dẫn tới thiếu hụt enzym PHA làm tăng phenylalanine trong máu. Kết quả tăng phenylalanine máu quá cao làm tổn thương não dẫn tới chậm phát triển tinh thần, vận động. Dựa vào đột biến gen có thể tiên lượng mức độ nặng hoặc phụ thuộc PH4.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh PKU là thoái triển thần kinh tiến triển: chậm phát triển tinh thần, vận động, co giật, tăng trương lực cơ.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy:

Các xét nghiệm hoá sinh máu thường quy: không có biến đổi bất thường.

Xét nghiệm đặc hiệu

Định lượng acid amin máu, acylcartinine máu (MS/MS):

Tăng phenylalanine máu

Tyrosine máu giảm hoặc bình thường

Phân tích gen: phát hiện đột biến gây bệnh trên gen PAH.

Đo hoạt độ enzyme: hiện ít thực hiện trong thực hành lâm sàng, thường được ứng dụng trong nghiên cứu chức năng. 

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định khi trẻ có biểu hiện lâm sàng: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm định lượng acid amin máu có tăng phenylalanine máu

Chẩn đoán khi chưa có biểu hiện lâm sàng qua sàng lọc sơ sinh và sàng lọc nguy cơ cao

Sàng lọc nguy cơ cao cho các đối tượng có anh/chị em ruột hoặc gia đình có người mắc hoặc nghi mắc bệnh RLCHBS 

Sàng lọc sơ sinh cho tất cả các trẻ sinh ra khoẻ mạnh bằng phương pháp phổ khối kép (MS/MS). 

Các trường hợp tăng phenylalanine được khẳng định chẩn đoán bằng xét nghiệm định lượng acid amin máu và phân tích gen.

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh

Tăng Phenylalanine máu nhẹ: Phe < 600Mmol/l (Đức), < 400 Mmol/l (Anh), < 420 Mmol/l (Mỹ).

Thể nhạy cảm với PKU: nồng độ Phe giảm sau sử dụng BH4 trong các bệnh nhân thể nhẹ

Thể PKU điển hình: Phe > 600 Mmol/l

ĐIỀU TRỊ

Đối với thể tăng phenylalanine máu nhẹ không cần điều trị, chỉ theo dõi nồng độ Phe và biểu hiện lâm sàng định kỳ Mục tiêu của điều trị:

1 – 10 tuổi:	Phe từ 40 – 240 Mmol/l
11 – 16 tuổi:	Phe từ 40 – 900 Mmol/l
> 16 tuổi:	Phe  < 1200 Mmol/l

Giai đoạn mang thai: Phe từ 120 -360 Mmol/l

Phát triển thể chất phù hợp với lứa tuổi

Điều trị trong các đợt ốm 

Sử dụng các chế phẩm không có phenylalanine

Sử dụng dịch glucose polymer để cung cấp năng lượng theo bảng 4.1

Điều trị các triệu chứng và nguyên nhân.

Truyền dung dịch glucose 8 mg/kg/phút nếu trẻ ăn kém

Bảng 4.1. Năng lượng từ dịch glucose polymer không có protein

Tuổi	Nồng độ Glucose polymer (%)	Năng lượng Kcal/100ml	Nhu cầu hằng ngày	Tần suất cho ăn
Dưới 6 tháng	10	40	150ml/kg	2 – 3 giờ/lần
7 – 12 tháng	10-15	40 – 60	120ml/kg	hoặc  Bơm liên tục
1 tuổi	15	60	1200ml
2 – 9 tuổi	20	80	Theo cân nặng
Trên 10 tuổi	25	100	Theo cân nặng

Điều trị duy trì lâu dài

Chế độ ăn 

Chế độ ăn hạn chế protein theo lứa tuổi và tuỳ mỗi bệnh nhân theo mục tiêu điều trị như bảng 4.2.

Cung cấp các yếu tố vi lượng: sắt, magan, kẽm, đồng…

Cung cấp các acid amin thiếu yếu theo nhu cầu.

Cung cấp cấc acid béo cần thiết DHA/EPA

Bảng 4.2. Nhu cầu năng lượng và protein

Tuổi	Nhu cầu protein hàng ngày	Nhu cầu năng lượng hàng ngày	Nhu cầu dịch hàng ngày
Trẻ nhũ nhi	g/kg	Kcal/kg	ml/kg
0 – 3 tháng	1,25 – 2,2	125 – 150	130 – 160
3 – 6 tháng	1,15 – 2,0	120 – 140	130 – 160
6 – 12 tháng	0,9 – 1,6	110- 120	120 – 130
Trẻ gái và trẻ trai	g/ngày	Kcal/ngày	ml/ngày
1 – 4 tuổi	8 – 12	945 – 1890	945 – 1890
4 – 7 tuổi	12 – 15	1365 – 2415	1365 – 2445
7 – 11 tuổi	14 – 17	1730 – 3465	1730 – 3465

 

Theo dõi điều trị

Lịch khám và làm xét nghiệm máu

1 tuổi:  Xét nghiệm 1 – 2 tuần/lần, khám lâm sàng 3 tháng/lần.

2 – 10 tuổi:  Xét nghiệm 2 – 4 tuần/lần, khám lâm sàng 3 – 6 tháng/lần.

11 – 16 tuổi: Xét nghiệm 4 tuần/lần, khám lâm sàng 6 tháng/lần.

> 16 tuổi: Xét nghiệm 2 – 3 tháng/lần, khám lâm sàng 6 – 12 tháng/lần.

Đánh giá lâm sàng: phát triển thể chất và tâm thần theo lứa tuổi, các biến chứng thần kinh như co giật, tăng trương lực cơ.

Xét nghiệm: định lượng acid amin máu, các yếu tố vi lượng, chức năng gan, thận.

TIÊN LƯỢNG 

Tiên lượng tốt:

Điều trị trước 3 tháng tuổi

Tuân thủ và đạt được mục tiêu điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

A.M. J. van Wegberg et al (2017). The complete European guidelines on phenylketonuria: diagnosis and treatment. Orphanet Journal of Rare Diseases 12:162.

Johannes Zschocke & Georg F. Hoffman (2011). Disorders of ohenylalanine and tyrosine metabolism. Vademecum Metabolicum,67 – 68.

Blau N, van Spronsen FJ, Levy HL (2010). Phenylketonuria. Lancet 376(9750): 1417–27.

Van Spronsen FJ (2010). Phenylketonuria management from an European perspective: a commentary. Mol Genet Metab. 100(2):107–10.