Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng Marfan

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng Marfan

BS.Nguyễn Thu Hà

TS.Vũ Chí Dũng

ĐẶT VẤN ĐỀ           

Hội chứng Marfan (MFS) là một chứng rối loạn mô liên kết chiếm ưu thế trên NST thường liên quan đếnhệ thống tim mạch, xương và mắt, não, phổi và màng cứng. Biểu hiện chínhbao gồm chứng phình động mạch chủ và bóc tách, lệch thấu kính mắt và xương dài phát triển quá mức.

Chẩn đoán được đặt ra ở một người cao gầy đặc biệt các chi dài, dị dạng xương ức (lõm xương ức), đôi khi biến dạng cột sống. Các dấu hiệu khác như vòm miệng cao, răng mọc chen chúc, thoát vị tái phát hoặc tràn khí màng phổi tái phát.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây nên hội chứng Marfan là do đột biến gen fibrillin-1, gen nằm trên nhiễm sắc thể 15, 90-93% các trường hợp hội chứng Marfan là do đột biến gen FBN1. Gần đây, đột biến ở gen vận chuyển yếu tố tăng trưởng βreceptor 2 (TGFBR2) trên nhiễm sắc thể 3 và gen TGFBR1 trên nhiễm sắc thể số 9 được xác định ở một số gia đình có hội chứng Marfan điển hình. Tỷ lệ đột biến gen TGFBR2 gây hội chứng Marfan chiếm 10%.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hội chứng Marfan: dựa vào tiêu chuẩn Ghent năm 1996.

Tiêu chuẩn GHENT

ĐIỀU TRỊ

Điều trị đa chuyên khoa

Tim mạch

Các biến chứng tim mạch của hội chứng Marfan bao gồm sa van hai lá và trào ngược, thất trái giãn và suy tim, giãn động mạch phổi, nhưng giãn gốc động mạch chủ là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong. Suy van động mạch chủ thường phát sinh khi gốc động mạch chủ bị giãn,và nguy cơ bóc tách động mạch chủ tăng lên khi đường kính xoang Valsalva vượt quá 5 cm. Khi động mạch chủ giãn rộng hơn, khi tỷ lệ độ giãn nở vượt quá 1,5 mm mỗi năm và ở bệnh nhân có tiền sử gia đình có người bị bóc tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim có thể xảy ra nếu một mảng bóc tách gốc động mạch chủ gây tắc mạch vành. Những năm gần đây, tỷ lệ tử vong trong hội chứng Marfan do biến chứng động mạch chủ biến chứng đã giảm (70% năm 1972, 48% năm 1995) và tuổi thọ đã tăng lên (tuổi trung bình khi chết 32±16 năm 1972 so với 45±17 năm 1998) nhờ việc can thiệp nội khoa và phẫu thuật.

Điều trị bằng các thuốc chẹn beta nên được cân nhắc ở mọi lứa tuổi nếu động mạch chủ bị giãn, nhưng điều trị dự phòng có thể hiệu quả hơn ở những có đường kính động mạch chủ nhỏ hơn 4 cm.

Các yếu tố nguy cơ của bóc tách động mạch chủ bao gồm đường kính động mạch chủ lớn hơn 5 cm, giãn động mạch chủ vượt ra ngoài xoang Valsalva, tốc độ giãn nhanh (45% mỗi năm, hoặc 1,5 mm/năm ở người lớn), và tiền sử gia đình có người bị bóc tách động mạch chủ.

Ít nhất nên đánh giá hàng năm, bao gồm tiền sử lâm sàng, khám và siêu âm tim. Ở trẻ em, nên siêu âm tim vào các khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng, tần số tùy thuộc vào đường kính động mạch chủ (liên quan đến diện tích bề mặtcơ thể) và tốc độ tăng đường kính động mạch chủ. Phẫu thuật cắt gốc động mạch chủ dự phòng nên được xem xét khi đường kính động mạch chủ ở xoang Valsalva vượt quá 5 cm.

Trong thai kỳ, tăng nguy cơ bóc tách động mạch chủ nếu đường kính động mạch chủ vượt quá 4 cm. Theo dõi tim mạch thường xuyên trong suốt thai kỳ và trong giai đoạn hậu sản được khuyên dùng.

Mắt

Đặc điểm tổn thương mắt của hội chứng Marfan bao gồm song thị (40– 56%), cận thị (28%) và bong võng mạc (0,78%). Lệch thấu kính ra phía trước có thể xảy ra sớm từ thời thơ ấu, nhưng có thể xuất hiện lần đầu vào thập kỷ thứ hai.

Cận thị có liên quan đến tăng chiều dài nhãn cầu và tăng nguy cơ bong võng mạc.

Cần phát hiện sớm và điều chỉnh các tật khúc xạ để ngăn ngừa nhược thị. Nếu điều chỉnh sau 12 tuổi thì khó có thể phục hồi thị lực. 

Đánh giá nhãn khoa là quan trọng, nên thăm khám định kỳ thường xuyên để xem xét can thiệp ngay từ thời thơ ấu: Cắt bỏ ống kính dự phòng bằng laser để ngăn ngừa bong võng mạc có thể có hiệu quả trong việc cải thiện thị lực ở một số bệnh nhân.

Hệ cơ xương

Các bất thường về xương có thể xuất hiện và tiến triển ngay từ thời thơ ấu. Chứng vẹo cột sống ảnh hưởng đến khoảng 60% bệnh nhân Marfan và có thể tiến triển nhanh chóng trong quá trình tăng trưởng, dẫn đếnbiến dạng rõ rệt, đau và thậm chí ảnh hưởng đến quá trình thông khí. 

Ở người lớn, đau lưng (liên quan đến cong vẹo cột sống) gặp với tỷ lệ cao gấp 3 lần so với dân số chung.

Tương tự, mật độ khoáng xương thường giảm ở cột sống và hông ở bệnh nhân mắc hội chứng Marfan nhưng thường không làm tăng tỷ lệ gãy xương. 

Vận động khớp quá mức (dây chằng lỏng lẻo) là phổ biến, ảnh hưởng đến 85% trẻ em dưới 18 tuổi và 56% người lớn. Nhiều bệnh nhân có đau khớp, đau cơ hoặc chấn thương dây chằng. 

Hệ hô hấp

Lõm lồng ngực xuất hiện ở khoảng 2/3 bệnh nhân mắc hội chứng Marfan và khi nặng có thể gây nên hạn chế thông khí ở phổi. Lõm lồng ngực có thể gây khó khăn với các thủ thuật, phẫu thuật tim

Phẫu thuật lõm lồng ngực thường được chỉ định vì lý do thẩm mỹ. Tuy nhiên ở bệnh nhân hội chứng Marfan thường lành vết thương chậm sau khi phẫu thuật và lõm lồng ngực có thể tái phát sau phẫu thuật. Vì vậy cần tránh phẫu thuật ở những bệnh nhân hội chứng Marfan. 

Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra ở 4-11% bệnh nhân

Bệnh nhân người lớn mắc hội chứng Marfan tăng xu hướng xẹp đường thở trên trong khi ngủ, gây ra tắc nghẽn đường thở và dẫn đến ngừng thở khi ngủ. Điều này có liên quan đến những bất thường của cấu trúc sọ mặt. 

Hệ thần kinh trung ương

Giãn phình màng cứng có thể làm giảm hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng và có liên quan đến tăng áp lực nội sọ.

Thoát vị màng não tủy vùng cùng cụt là một biến chứng hiếm gặp của hội chứng Marfan có thể chẩn đoán nhầm với khối u vùng bụng hoặc vùng tiểu khung.

Xuất huyết não và các rối loạn mạch thần kinh khác không phổ biến ở bệnh nhân Marfan, nhưng chứng phình động mạch nội sọ có thể phổ biến hơn ởHội chứng Loeys – Dietz.

Mang thai và hội chứng Marfan

Nguy cơ bóc tách động mạch chủ trong thai kỳ tăng lên,có thể do ức chế sự lắng đọng collagen và elastin trong động mạch chủ bởi estrogen, tình trạng tăng huyết động và tăng huyết áp của thai kỳ. Bóc tách động mạch chủ xảy ra trong khoảng 4,5% các trường hợp mang thai ở phụ nữ mắc hội chứng Marfanvà nguy cơ cao hơn nếu gốc động mạch chủ vượt quá 4 cm khi bắt đầu mang thai, hoặc nếu nó giãn ra nhanh chóng. Cần theo dõi thường xuyên đường kính động mạch chủ trong thai kỳ. Tỷ lệ giãn nở động mạch chủ ở phụ nữ lớn hơn người đã mang thai với đường kính gốc động mạch chủ là hơn 4 cm, so với những phụ nữ vẫn không có con, hoặc phụ nữ có con mà gốc động mạch chủ ít hơn 4 cm. Nếu gốc động mạch chủ giãn đến 5 cm trong thời kỳ mang thai, nên xem xét thay ngay động mạch chủ, đẻ sớm hoặc chấm dứt thai kỳ. 

Hội chứng Marfanlà di truyền trội nhiễm sắc thể thường nên 50% trẻ sinh ra có nguy cơ mắc bệnh. Cần tư vấn di truyền cho bệnh nhân Marfan trước khi kết hôn. Nên làm chẩn đoán tiền làm tổ cho bệnh nhân Marfan hoặc tư vấn mang thai hộ đối với bệnh nhân Marfan. 

Thường khó chẩn đoán hội chứng Marfan ở trẻ sơ sinh, nhưng con của bệnh nhân Marfan nên được đánh giá sớm với xét nghiệm gen để có kế hoạch theo dõi và can thiệp phù hợp. 

Hội chứng Marfan và thể thao

Mặc dù không có thử nghiệm nào điều tra ảnh hưởng của thể thao để đến tổn thương khớp ở bệnh nhân Marfan. Nhưng người ta nhận thấy rằng nhịp tim, huyết áp tâm thu và cung lượng tim tăng trong cả hai bài tập năng động (ví dụ: chạy) và tập thể dục tĩnh (ví dụ như nâng tạ). Sức cản mạch ngoại vi và huyết áp tâm trương có xu hướng giảm khi tập thể dục năng động, nhưng tăng trong. Do đó, bệnh nhân Marfan nên tránh tập thể dục tĩnh cường độ cao, nhưng có thể được khuyến khích tham gia các bài tập vận động cường độ thấp hơn. Không nên chơi các môn thể thao tiếp xúc để bảo vệ động mạch chủ và thủy tinh thể của mắt, và nên tránh lặn biển vì tăng nguy cơ tràn khí màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the diagnosis and management of MarfanSyndrome. 2011

John CS Dean. Marfan syndrome: clinical diagnosis andmanagement. European Journal of Human Genetics (2007) 15, 724–733.