Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Đái tháo đường type 2

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Đái tháo đường type 2

BS.Nguyễn Trọng Thành

TS.Bùi Phương Thảo

ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo đường type 2 (type 2 Diabetes Mellitus) thường ít gặp ở trẻ em, đặc biệt ở lứa tuổi trước dậy thì. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc đái tháo đường type 2 ở trẻ em tăng nhanh cùng với tỉ lệ thừa cân béo phì trong những thập kỉ gần đây. 

Đặc điểm của bệnh lý đái tháo đường type 2 ở trẻ em khác với đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2 ở người lớn. Bệnh đặc trưng bởi sự giảm nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin cũng như sự suy giảm nhanh chóng chức năng của tế bào beta đảo tuỵ và dễ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường.  Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 2 ở trẻ em xảy ra không đồng đều giữa các chủng tộc, một số nhóm dân tộc thiểu số và bị tác động bởi các yếu tố môi trường văn hoá và xã hội phức tạp trong việc duy trì lối sống lành mạnh. 

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường type 2 ở trẻ em bao gồm 2 nhóm: Yếu tố nguy cơ thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thay đổi được (Hình 1).

Yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Yếu tố di truyền: tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường.

Mẹ mắc đái tháo đường thai kỳ trong thời kỳ mang thai trẻ.

Chủng tộc.

Đề kháng insulin trong giai đoạn dậy thì (tuổi trung bình chẩn đoán bệnh là 14 tuổi theo nghiên cứu TODAY).

Yếu tố nguy cơ thay đổi được

Béo phì.

Lối sống ít vận động.

Stress kéo dài, trầm cảm.

Các rối loạn liên quan đến giấc ngủ.

Hình 2.1. Yếu tố nguy cơ gây béo phì và Đái tháo đường type 2

Cơ chế bệnh sinh

Đường huyết được duy trì trong giới hạn bình thường nhờ sự cân bằng giữa quá trình tiết insulin từ các tế bào beta đảo tuỵ và độ nhạy cảm insulin của mô ngoại vi (gan, cơ và mô mỡ). Khi độ nhạy cảm với insulin giảm, cơ thể phải tăng tiết insulin để duy trì mức độ dung nạp đường. Ở trẻ em, độ nhạy cảm với insulin giảm trong thời kỳ dậy thì và/hoặc do béo phì được bù trừ bằng cách tăng tiết insulin. Tuy nhiên, khi các tế bào beta không tiết đủ lượng insulin cần thiết để bù trừ cho tình trạng kháng insulin sẽ xảy ra tình trạng mất cân bằng đường huyết, khởi phát tình trạng tiền đái tháo đường và đái tháo đường thực sự với các biểu hiện trên lâm sàng. 

Ở trẻ em, dậy thì có ảnh hưởng đến độ nhạy cảm insulin và nguy cơ phát triển đái tháo đường type 2. Trẻ trong thời kỳ dậy thì có biểu hiện tăng đề kháng sinh insulin sinh lý, nguyên nhân được cho là do sự tăng tiết mạnh mẽ của hormone tăng trưởng. Nghiên cứu cho thấy rằng, trong giai đoạn dậy thì khả năng hạ đường máu của insulin giảm 30% so với trước giai đoạn dậy thì và giai đoạn trưởng thành. Hiện tượng này là thoáng qua và sẽ hồi phục khi trẻ bước qua tuổi dậy thì. 

Hình 2.2. Khởi phát và diễn biến bệnh Đái tháo đường type 2

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn sàng lọc đối với trẻ có yếu tố nguy cơ

Cần thiết sàng lọc tình trạng tiền đái tháo đường và/hoặc đái tháo đường type 2 ở trẻ sau dậy thì hoặc trẻ từ 10 tuổi trở lên, hoặc sớm hơn khi trẻ có kèm theo các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. 

Tiêu chuẩn chỉ định xét nghiệm phát hiện tình trạng tiền đáo tháo đường hoặc đái tháo đường type 2 ở trẻ không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Tiêu chuẩn chỉ định xét nghiệm ở trẻ chưa có triệu chứng lâm sàng (ADA)

Trẻ có tình trạng thừa cân (BMI > 85 bách phân vị theo tuổi và giới, cân nặng theo chiều cao > 85 bách phân vị hoặc cân nặng > 120% cân nặng lý tưởng theo chiều cao) kèm theo 1 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ sau: Tiền sử mẹ mắc đái tháo đường, hoặc mẹ có tiền sử mắc đái tháo đường thai kỳ Tiền sử gia đình mắc đái tháo đường

Chủng tộc (người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Phi, người Latin, người Mỹ gốc Á, người đảo Thái Bình Dương, người Đông Nam Á) Biểu hiện tình trạng kháng insulin hoặc có bệnh nền liên quan đến đề kháng insulin (gai đen, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, hội chứng buồng trứng đa nang, cân nặng khi sinh thấp so với tuổi thai)

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng tiền đái tháo đường và đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)

TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đường máu khi đói ≥ 5,6 mmol/L nhưng < 7 mmol/L (≥ 100mg/dL nhưng < 126 mg/dL)

Hoặc

Đường máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ≥ 7,8 mmol/L nhưng < 11 mmol/L (≥ 140 mg/dL nhưng < 200 mg/dL)

Hoặc

HbA1C từ 5,7% đến < 6,5% (từ 39 đến < 48 mmol/mol)

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đường máu khi đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL).  (Đường máu khi đói được xác định khi trẻ nhịn ăn ít nhất 8 tiếng)

Hoặc

Đường máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) (Nghiệm pháp dung nạp glucose được tiến hành theo hướng dẫn của Tổ chức y tế Thế giới – WHO, trẻ được uống 1,75 g/kg/ lần và tối đa 75g glucose khi tiến hành nghiệm pháp)

Hoặc

HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol)

Hoặc

Bệnh nhân có biểu hiện tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết cấp: Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dL)

(*Trường hợp kết quả xét nghiệm nằm trong giới hạn cao hoặc tăng không rõ rang, nên lặp lại xét nghiệm để xác định 1 trong 3 tiêu chuẩn 1,2,4).

Chẩn đoán thể đái tháo đường

Tất cả trẻ em thừa cân/béo phì được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường type 2 nên được chỉ định xét nghiệm xác định tự kháng thể tế bào tuỵ để loại trừ đái tháo đường type 1. 

*Chú ý: Hiện nay, do tỉ lệ thừa cân béo phì có xu hướng gia tăng trong quần thể dân số, đặc biệt ở trẻ em, vì vậy tỉ lệ trẻ mắc đái tháo đường type 1 hoặc đái tháo đường đơn gen kèm theo thừa cân/béo phì tăng lên, điều này sẽ làm cho chẩn đoán phân biệt giữa các thể bệnh đái tháo đường trẻ nên khó khăn hơn trên lâm sàng.

Dựa vào đặc điểm triệu chứng và biểu hiện lâm sàng để cân nhắc xét nghiệm di truyền nhằm loại trừ đái tháo đường do đột biến đơn gen.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

HbA1C < 7% (Mục tiêu lý tưởng là đạt được HbA1C < 6,5% nếu trẻ không có biến chứng hạ đường huyết hoặc không bị tác dụng phụ trong quá trình điều trị).

Xét nghiệm chỉ số HbA1C mỗi 3 tháng 1 lần.

Các phương pháp điều trị

Điều chỉnh lối sống

Hướng dẫn, tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho người nhà bệnh nhân và bệnh nhân về bệnh đái tháo đường, kỹ năng tự theo dõi đường huyết.

Yếu tố tâm lý xã hội: Đặc biệt chú ý các yếu tố tâm lý, các triệu chứng trầm cảm, hành vi rối loạn ăn uống ở trẻ. Cần kiểm tra việc có hút thuốc hay sử dụng chất kích thích ở trẻ tại thời điểm chẩn đoán và trong thời gian điều trị. Cân nhắc các phương pháp điều trị có thể ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ.

Tư vấn thay đổi lối sống với mục tiêu giảm từ 7-10% cân nặng ban đầu của trẻ. Trẻ nên tham gia hoạt động thể lực cường độ vừa hoặc mạnh 30-60 phút/lần, ít nhất 5 lần/tuần (hoặc vận động tăng sức mạnh ít nhất 3 lần/tuần). Chọn chế độ ăn giàu dinh dưỡng, giảm lượng calories tiêu thụ, giảm đồ uống có đường. Sử dụng thuốc giảm cân ở trẻ chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy sự hiệu quả và an toàn, vì vậy chỉ định hạn chế ở trẻ em. 

Phác đồ điều trị

 

Metformin

Là chỉ định đầu tay trong điều trị đái tháo đường type 2 ở trẻ em Liều khởi đầu 500-1000 mg/ngày, 2 lần/ngày. Chỉnh liều mỗi 1-2 tuần theo khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân, liều tối đa 2000 mg/ngày. Chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá. 

Insulin

Chỉ định khi không đạt được mục tiêu điều trị với metformin đơn độc Insulin tác dụng kéo dài với liều khởi đầu 0,25-0,5 UI/kg/ngày, hoặc Insulin tác dụng trung bình 1 lần/ngày. Liều insulin nền được điều chỉnh theo mục tiêu điều trị. 

Insulin tác dụng nhanh thường được chỉ định trước bữa ăn để đạt được mục tiêu đường huyết trong trường hợp bệnh đái tháo đường tiến triển. 

Các phương pháp điều trị nội khoa khác

Các thuốc điều trị đái tháo đường ở người lớn chưa có bằng chứng cho thấy an toàn ở trẻ em. Tuy nhiên, trên lâm sàng trong trường hợp không thể đạt được mục tiêu điều trị khi kết hợp metformin với insulin, chúng ta nên cân nhắc sử dụng kết hợp thuốc nằm trong 1 trong các nhóm thuốc sau đây.

Nhóm thuốc	Cơ chế tác dụng	Tỉ lệ giảm HbA1C	Nguy cơ hạ đường huyết	Tác dụng trên cân nặng	Khác
Chất đồng vận receptor GLP-1	Tăng tiết insulin do kích thích của glucose. Giảm tốc độ làm rỗng dạ dày. Giảm nồng độ glucagon sau ăn. Giảm lượng thức ăn ăn vào.	~1%	Thấp	Giảm 2-5kg	Tiêm dưới da hàng ngày/hàng tuần
Chất ức chế DPP-4	Ngăn cản sự giáng hoá của GIP và GLP-1.	~0,5-0,75 %	Thấp	Ít ảnh hưởng	Uống
Sulphonylureas	Tăng tiết insulin.	1-2%	Có	Ít ảnh hưởng	Uống
Meglitinides	Tăng tiết insulin.	1-2%	Có	Ít ảnh hưởng	Uống trước bữa ăn
Thiazolidinediones	Tăng nhạy cảm insulin ở mô ngoại vi (gan, cơ và mô mỡ).	~1%	Thấp	Tăng 25kg	Tác dụng phụ: Giữ nước, suy tiem, giảm mật độ xương
Chất ức chế SGLT2	Tăng đào thải Glucose qua nước tiểu.	0,5- 0,8%	Thấp	Giảm 2-3kg	Tác dụng phụ: Nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm nấm candidas âm đạo, toan ceton.

Phẫu thuật

Cân nhắc chỉ định phẫu thuật ở trẻ đái tháo đường type 2 với BMI > 35kg/m2 và/hoặc không kiểm soát được đường huyết và/hoặc có bệnh lý đi kèm khi đã kết hợp thay đổi lối sống và điều trị nội khoa. 

Phẫu thuật Bariatric (Phẫu thuật làm giảm kích thước của dạ dày hoặc cắt bỏ hẳn một phần dạ dày) gồm: Phẫu thuật thắt đai dạ dày (Gastric band), Phẫu thuật cắt vạt dạ dày (Gastric sleeve), Phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu RouxY (Gastric bypass).

BIẾN CHỨNG VÀ BỆNH LÝ ĐI KÈM 

Biến chứng cấp tính

Toan ceton

Tăng ALTT máu do tăng đường máu

Biến chứng mạn tính và bệnh lý đi kèm

Biến chứng và bệnh lý đi kèm	Tỉ lệ	Xét nghiệm
Biến chứng võng mạc	14% sau 5 năm 42% sau 7 năm	Soi đáy mắt hàng năm
Biến chứng thận	18-72% trong vòng 10 năm	Xét nghiệm albumin/creatinine niệu hàng năm
Tăng huyết áp	10-65%	Đo huyết áp thường quy mỗi lần tái khám
Hội chứng buồng trứng đa nang	12-23%	Tiền sử và khám lâm sàng
Rối loạn lipid máu	4-40%	Xét nghiệm lipid máu sau điều trị đái tháo đường ổn định
Gan nhiễm mỡ	25-50%	Xét nghiệm ALT hàng năm
Ngừng thở khi ngủ	6%	Tiền sử ngủ ngáy, ngủ ban ngày, ngừng thở
Trầm cảm	15-20%	Tiền sử và

Biến chứng thận đo đái tháo đường

Kiểm soát huyết áp trong giới hạn bình thường theo tuổi

Nếu Huyết áp > 95 bách phân vị theo tuổi, giới và chiều cao: Thay đổi lối sống và giảm cân. 

Nếu huyết áp tiếp tục > 95 bách phân vị sau 6 tháng: Chỉ định thuốc hạ áp.

Thuốc hạ áp: Chỉ định đầu tay thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn receptor angiotensin. Có thể kết hợp các nhóm thuốc hạ áp khác để đạt được mục tiêu huyết áp lý tưởng.

Lượng protein tiêu thụ hàng ngày: 0,8g/kg/ngày.

Xét nghiệm Albumin/Creatinin niệu tại thời điểm chẩn đoán bệnh và định kỳ sau đó. Tỉ số tăng khi Albumin/Creatinin niệu > 30mg/g (nên làm lại xét nghiệm 2-3 lần để khẳng định chuẩn đoán).

Tính mức lọc cầu thận (Estimated glomerular filtration rate – eGFR) tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ sau đó. 

Theo dõi trẻ có bệnh lý thận do đái tháo đường: Xét nghiệm định kỳ Albumin/Creatinin niệu, eGFR và Kali máu nhằm phát hiện bệnh tiến triển.

Biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường

Cần khám sàng lọc phát hiện biến chứng bàn chân tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ sau đó.

Khám và đánh giá: Mạch bàn chân, đánh giá cảm giác bằng dụng cụ 10g monofilament  hoặc đinh ghim, cảm giác rung bằng âm thoa 128Hz, phản xạ mắt cá chân. 

Biến chứng võng mạc do đái tháo đường

Soi đáy mắt để phát hiện biến chứng võng mạc tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ sau đó. 

Kiểm soát đường huyết theo mục tiêu giúp hạn chế xuất hiện và tiến triển của bệnh lý võng mạc

Gan nhiễm mỡ

Xét nghiệm ALT và AST tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ sau đó

Khám chuyên hóa gan mật nếu men gan tăng cao kéo dài

Ngừng thở khi ngủ

Khám phát hiện triệu chứng của ngừng thở khi ngủ tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ sau đó.

Khám chuyên khoa thần kinh và điện não khi ngủ nếu nghi ngờ triệu chứng của bệnh

Hội chứng buồng trứng đa nang

Khám phát hiện hội chứng buồng trừng đa nang tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ sau đó cho trẻ nữ mắc đái tháo đường type 2.

Thuốc tránh thai đường uống không phải chống chỉ định cho trẻ nữ mắc đái tháo đường type 2

Biến chứng mạch máu và tim mạch

Chú ý thay đổi lối sống, giảm cân, kiểm soát lipid máu, huyết áp và đường huyết là quan trọng để phòng ngừa biến chứng mạch máu xảy ra ở tuổi trưởng thành.

Định kỳ đánh giá chức năng tim mạch: Điện tâm đồ, siêu âm tim.

Rối loạn lipid máu

Đánh giá toàn bộ lipid máu sau khi kiểm soát đường huyết và định kỳ sau đó.

Mục tiêu điều trị: LDL-Cholesterol < 2,6 mmol/L (100mg/dL), HDLCholesterol > 0,905 mmol/L (35mg/dL), Triglycerides < 1,7 mmol/L (150mg/dL).

Nếu LDL-C > 3,36 mmol/L (130mg/dL), kiểm soát chặt chẽ đường máu và chế độ ăn.

Nếu LDL-C tiếp tục > 3,36 mmol/L (130mg/dL) sau 6 tháng, chỉ định statin với mục tiêu LDL-C < 2,6 mmol/L (100mg/dL)

Nếu Triglycerides khi đói > 4,7 mmol/L (400mg/dL) hoặc Triglycerides bất kỳ > 11,6 mmol/L (1000mg/dL), kiểm soát chặt chẽ đường máu và chỉ định fibrate với mục tiêu Triglycerides khi đói < 4,7 mmol/L (400mg/dL) nhằm giảm nguy cơ viêm tụy. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Mehul T. Dattani, Charles G.D. Brook. (2020). Brook‘s clinical pediatric endocrinology (7^th Edition). 

Silva Arslanian, Fida Bacha, Margaret Grey, et al. (2018). Evaluation and Management of You-Onset type 2 Diabetes: A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 41:2648-2668. 

Goran M.I., Gower B.A. (2001). Longitudinal study on pubertal insulin resistance. Diabetes 50(11):2444-2450.