Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm não do virus ở trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm não do virus ở trẻ em

TS.Trần Thị Thu Hương

ĐẠI CƯƠNG

Viêm não là một tình trạng viêm cấp tính của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khư trú hoặc lan tỏa do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng phần lớn là do một số loại virus.

Bệnh xảy ở khắp nơi trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ em. Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân và là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của cộng đồng vì tỷ lệ mắc và tử vong còn cao. 

NGUYÊN NHÂN

Trên thế giới ghi nhận có đến hàng trăm loại virus gây viêm não, tuy nhiên hay gặp những nhóm sau: 

Nhóm Arboviruses: virus viêm não Nhật Bản, virus viêm não ngựa miền Đông, virus viêm não ngựa miền Tây, tick borne encephalitis virus…

Nhóm Herpesviruses: Herpes simplex virus type 1-2, virus thủy đậu, cytomegalovirus, epstein-barr virus, human herpesvirus 6-7.

Virus lây qua đường hô hấp: Adenoviruses, virus cúm A-B, virus hợp bào hô hấp.

Virus lây qua đường tiêu hóa: enterovirus, poliovirus, rotavirus…

Virus khác: sởi, quai bị, rubella, rabies, parvovirus, HIV, B virus…

CHẨN ĐOÁN

Dựa vào các yếu tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Yếu tố dịch tễ

Căn cứ vào tuổi, mùa, nơi cư trú, số người mắc trong cùng một thời gian. - Viêm não Nhật Bản: thường gây bệnh vào các tháng 5,6,7 ở lứa tuổi từ 2 đến 8; lây truyền qua trung gian muỗi đốt.

Enterovirus: bệnh xẩy ra quanh năm nhưng nhiều hơn ở các tháng từ 3 đến 6; thường gặp ở trẻ nhỏ và lây truyền qua đường tiêu hoá.

Virus Herpes Simplex: bệnh xẩy ra quanh năm, thường gặp ở trẻ nhỏ.

Lâm sàng

Giai đoạn khởi phát

Sốt: là triệu chứng phổ biến, xẩy ra đột ngột, sốt liên tục 39-400 C nhưng cũng có khi sốt không cao.

Nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt.

Buồn nôn, nôn.

Có thể có các triệu chứng khác tuỳ theo loại virus như:

Ho, chảy nước mũi.

Tiêu chảy, phân không có nhày, máu.

Phát ban: mẩn đỏ, bọng nước hoặc ban ở lòng bàn tay, bàn chân kèm loét miệng (hay gặp do Enterovirus).

Giai đoạn toàn phát

Sau giai đoạn khởi phát, các biểu hiện thần kinh sẽ nhanh chóng xuất hiện:

Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê.

Thường có co giật.

Dấu hiệu thần kinh khác: dấu hiệu màng não, các dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người hoặc tứ chi), tăng hoặc giảm trương lực cơ...

Có thể có suy hô hấp, phù phổi cấp, suy tim hoặc sốc.

Các thể lâm sàng

Thể tối cấp: Sốt cao liên tục, co giật, hôn mê sâu, suy hô hấp, trụy mạch và dẫn đến tử vong nhanh.

Thể cấp tính: Diễn biến cấp với các biểu hiện lâm sàng nặng, điển hình.

Thể nhẹ: Rối loạn tri giác mức độ nhẹ và phục hồi nhanh chóng.

Cận lâm sàng

Dịch não tuỷ

Trong viêm não do virus dịch não tủy thường biến đổi như sau: 

Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng.

Tế bào bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/mm3, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân.

Protein bình thường hoặc tăng.

Nuôi cấy phân lập virus, PCR HSV, EV, Elisa viêm não Nhật Bản hoặc xét nghiệm đặc hiệu theo căn nguyên nghi ngờ.

Xét nghiệm máu

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường.

Điện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường.

Xét nghiệm tìm kháng thể:  Elisa IgM viêm não Nhật bản từ ngày thứ 3 của bệnh, có thể làm lại lần 2 nếu lần 1 âm tính. 3.3.3. Xét nghiệm khác: phân lập virus từ dịch tỵ hầu, máu, bọng nước ở da, dịch mũi họng, phân có ý nghĩa gợi ý căn nguyên.

Chẩn đoán hình ảnh: Nên chụp MRI trong trường hợp viêm não - Viêm não Nhật Bản: tổn thương chất xám và nhân xám trung ương.

Viêm não do HSV: tổn thương thùy thái dương, thùy đỉnh, chẩm, có thể có hình ảnh xuất huyết.

Viêm não do EV: có thể có tổn thương thân não.

Điện não đồ: có sóng gợi ý viêm não.

Chẩn đoán ca bệnh viêm não

Bệnh nhân trên 1 tháng tuổi được chẩn đoán viêm não dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não của đồng thuận viêm não quốc tế năm 2013.

Tiêu chuẩn chính:

Bệnh nhân có rối loạn tri giác kéo dài >24 giờ từ nhẹ đến nặng bao gồm:

ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẩn, hôn mê hoặc thay đổi hành vi và nhân cách (không có bất kỳ nguyên nhân nào khác được xác định).

Tiêu chuẩn phụ:

Sốt hoặc tiền sử có sốt ≥380C trong vòng 72 giờ trước và/hoặc sau khi bị bệnh.

Co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ (loại trừ sốt cao co giật).

Có dấu hiệu thần kinh khư trú.

Dịch não tủy có hiện tượng tăng bạch cầu lympho (>5 bạch cầu/µl).

Điện não đồ: có các hình ảnh bất thường hướng đến viêm não.

Chụp CT hoặc MRI: có các tổn thương nghi ngờ viêm não.

Chẩn đoán viêm não theo 3 tình huống sau:

Viêm não có thể (possible encephalitis) khi bệnh nhân có một tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.

Viêm não nhiều khả năng (probable encephalitis) khi bệnh nhân có một tiêu chuẩn chính và ≥ 3 tiêu chuẩn phụ.

Viêm não chắc chắn (confirm encephalitis) khi bệnh nhân thuộc một trong hai chẩn đoán trên mà xác định được căn nguyên gây bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh thần kinh sau đây: co giật do sốt cao, viêm màng  não mủ, viêm màng não do lao, ngộ độc cấp, sốt rét thể não, chảy máu não- màng não, động kinh.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị triệu chứng

Đảm bảo chức năng sống: Chống suy hô hấp, suy tuần hoàn.

Chống phù não.

Hạ nhiệt.

Chống co giật.

Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có).

Chăm sóc và điều trị hỗ trợ: Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng, phục hồi chức năng sớm, phòng và chống bội nhiễm-nhiễm khuẩn bệnh viện.

Điều trị nguyên nhân

Một số biện pháp điều trị cụ thể 

Chống phù não

Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ.

Thở oxy, khi thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90 đến 100mmHg và PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg.

Manitol 20%: liều 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) truyền tĩnh mạch 15 -30 phút. Có thể truyền nhắc lại sau 8 giờ nếu có dấu hiệu phù não nhưng không quá ba lần trong 24 giờ và không quá ba ngày.Không dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi.

Chú ý: Đối với trẻ nhỏ dưới 3 tháng sau truyền Manitol có thể cho truyền chậm dung dịch Ringer lactat với liều 20-30ml/kg.

Dexamethason liều 0,15 – 0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm cho mỗi 6 giờ trong một vài ngày đầu.

Huyết thanh mặn đẳng trương: NaCl 3% liều từ 3-5ml/kg/lần có thể nhắc lại sau 6 giờ. Duy trì nồng độ Natri máu từ 140-145mmol/l.

Phenolbarbital: liều ban đầu 5mg/kg tiêm tĩnh mạch trong vòng 5 đến 10 phút, tiếp theo truyền tĩnh mạch với liều 6mg/kg/giờ.

Duy trì ổn định huyết áp động mạch hệ thống: có thể sử dụng noradrenalin.

Tăng thông khí vừa phải.

Mở hộp sọ giảm áp.

Dẫn lưu não thất.

Hạ nhiệt

Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát.

Paracetamol 10-15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu môn nếu sốt ≥ 380C (có thể nhắc lại sau 6 giờ nếu còn sốt), trường hợp sốt trên 400C hoặc uống không có hiệu quả có thể tiêm propacetamol (Prodafalgan) 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch.

Chống co giật

Diazepam: liều 0,2- 0,3mg/kg TMC hoặc tiêm bắp liều 0,2 – 0,3mg/kg hoặc đường trực tràng: liều 0,5mg/kg.

Sau 10 phút vẫn còn co giật thì cho liều Diazepam lần thứ hai.

Nếu vẫn tiếp tục co giật thì cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặc phenobacbital10-15 mg/kg pha loãng với dung dịch dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Sau đó dùng liều duy trì 5-8 mg/kg/24 giờ chia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển tới khoa điều trị tích cực.

Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có).

Thuốc kháng virus.

Khi nghi ngờ viêm não do Virus Herpes Simplex thì có thể dùng Acyclovir, liều 10 -15 mg/kg/ngày mỗi 8 giờ (trẻ sơ sinh 20mg/kg/ngày mỗi 8 giờ), truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Thời gian điều trị: ít nhất 14 ngày – 21 ngày.

Thuốc kháng sinh: Chỉ định khi chưa loại trừ được viêm màng não mủ hoặc có bội nhiễm.

Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng.

PHÒNG BỆNH

Vệ sinh phòng bệnh

Vệ sinh cá nhân, nằm màn chống muỗi đốt.

Vệ sinh ăn uống để tránh lây nhiễm mầm bệnh qua đường tiêu hoá.

Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, gần khu dân cư.

Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt muỗi.

Tiêm chủng

Tiêm phòng viêm não Nhật Bản

Tiêm dưới da:  Liều lượng: 0,5ml cho trẻ dưới 5 tuổi; 1ml cho trẻ trên 5 tuổi

Mũi 1: Tiêm càng sớm càng tốt ngay sau 1 tuổi

Mũi 2: sau mũi 1 từ 1 đến 2 tuần

Mũi 3: sau mũi 2 là 1 năm.

Mũi 4: Sau 3-4 năm tiêm nhắc lại một lần cho đến khi trẻ qua 15 tuổi.

Người tròn 18 tuổi trở lên: Tiêm 1 mũi duy nhất.

Các căn nguyên khác: Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu theo lịch tiêm chủng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp do virus ở trẻ em. Ban hành kèm theo Quyết định số: 2322 /QĐ-BYT ngày 30-6-2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Venkatesan A, Tunkel A.R, Bloch K.C et al (2013). Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis, 57 (8), 1114-1128.

Suarez J.I (2004). Hypertonic saline for cerebral edema and elevated intracranial pressure. Cleveland clinic journal of medicine. Volume 71. Supplement 1.