Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm màng não nhiễm khuẩn

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm màng não nhiễm khuẩn

TS.Nguyễn Văn Lâm

ĐẠI CƯƠNG

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) (Bacterial meningitis) là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các tác nhân gây bệnh là một số loại vi khuẩn xâm nhập vào màng não gây nên. Là một trong những bệnh cấp cứu nguy hiểm, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao.

NGUYÊN NHÂN

Căn nguyên gây VMNNK hay gặp theo tuổi như sau: 

Trẻ dưới 1 tháng tuổi: Streptococcus agalatiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species….

Trẻ từ 1 tháng đến 23 tháng: Phế cầu (Streptococcus pneumonia), não mô cầu (Neisseria menigitidis), S.agalactiae, Haemophilus influenza, E. coli..

Trẻ > 2 tuổi: Phế cầu, não mô cầu..

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Phải dựa trên các biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ.

Biểu hiện lâm sàng

Sốt, hội chứng nhiễm trùng: thường sốt cao đột ngột, có thể kèm viêm long đường hô hấp trên, quấy khóc hoặc li bì, mệt mỏi, ăn hoặc bú kém, da xanh tái.

Hội chứng màng não:

Các dấu hiệu cơ năng: nôn tự nhiên và buồn nôn, đau đầu (ở trẻ nhỏ thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (ở trẻ nhỏ thường gặp tiêu chảy), có thể có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng.

Các dấu hiệu thực thể: gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ mềm), dấu hiệu Kernig, Brudzinsky, vạch màng não... dương tính.

Trẻ nhỏ còn thóp thường có dấu hiệu thóp trước phồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn vô cảm.

Các biểu hiện khác:

Co giật.

Liệt khu trú.

Rối loạn tri giác – hôn mê.

Ban xuất huyết hoại tử hình sao (gặp trong nhiễm não mô cầu). + Các dấu hiệu của shock nhiễm khuẩn.

Biểu hiện cận lâm sàng

Xác định chẩn đoán khi dịch não tuỷ có các biểu hiện sau:

Dịch não tuỷ đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ.

Soi hoặc cấy dịch não tuỷ xác định được vi khuẩn gây bệnh.

Xét nghiệm sinh hoá dịch não tuỷ thấy nồng độ Protein cao (thường trên 1 gr/lít), Glucose giảm dưới 1/2 đường máu (thử cùng lúc) – có khi chỉ còn vết.

Tế bào tăng cao – từ vài trăm tới hàng nghìn tế bào/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế.

Các xét nghiệm khác:

Công thức máu thường thấy bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế; ở trẻ nhỏ thường giảm nồng độ huyết sắc tố (thiếu máu).

Cấy máu và cấy dịch tỵ hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử... có thể xác định được vi khuẩn gây bệnh.

Ngoài ra có thể chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm qua thóp...để xác định các biến chứng có thể gặp; các xét nghiệm DNT giúp cho chẩn đoán phân biệt những trường hợp VMNNK không điển hình (thường do điều trị kháng sinh không đúng trước đó) như PCR, ELISA đặc hiệu, nồng độ LDH, A. Lactic... và các xét nghiệm giúp cho điều trị toàn diện như điện giải đồ, khí máu...

Chẩn đoán phân biệt

Trước khi chọc dò dịch não tuỷ: 

Cần phân biệt với sốt cao co giật, động kinh, các viêm màng não do căn nguyên virus, lao... 

Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần chú ý phân biệt với các xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết. 

Sau khi đã chọc dò tuỷ sống:

Nếu dịch não tuỷ trong hoặc không rõ đục, nồng độ Protein tăng, số lượng tế bào tăng từ vài chục đến hàng trăm: cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do virus và lao màng não.

Nếu dịch não tuỷ vàng, ánh vàng: cần chẩn đoán phân biệt với lao màng não hoặc xuất huyết não-màng não cũ.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Viêm màng não nhiễm khuẩn là một trong các bệnh cấp cứu, cần được định chẩn đoán, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh tại cơ sở y tế.

Liệu pháp kháng sinh cần được chỉ định đúng, càng sớm càng tốt ngay khi xác định chẩn đoán.

Trong những trường hợp bệnh nặng, các biện pháp điều trị tích cực và hỗ trợ là hết sức quan trọng để cứu sống người bệnh và giảm thiểu các di chứng.

Liệu pháp kháng sinh

Khi chưa xác định được chính xác căn nguyên vi khuẩn, liệu pháp kháng sinh được chỉ định theo lứa tuổi bệnh nhân, cụ thể như sau:

Bảng 1. Liệu pháp kháng sinh điều trị VMNNK khi chưa xác định căn nguyên

Lứa tuổi	Kháng sinh	Liều lượng (mg/kg/24h)	Cách dùng	Thời gian (ngày)
Trẻ < 1 tháng tuổi	Ceftriaxone/ Cefotaxime + Ampiciline Hoặc: Ampiciline + Gentamicin	100mg – 300mg 200-300 mg   200-300 mg 5mg	TM chia 1-2 lần TM chia 4 lần TM chia 4 lần    TM chia 4 lần IV TM/TB 1 lần	7-21 ngày (tuỳ theo căn nguyên và tiến triển)
Trẻ    >         1 tháng tuổi	Ceftriaxone/ Cefotaxim + Vancomycin	100mg 200 – 300mg 60mg	TM chia 1 -2 lần TM chia 4 lần TM chia 4 lần

Khi không đáp ứng đổi kháng sinh phổ rộng bao vây phế cầu và H. Influenzae

Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây VMNNK 

Với phế cầu (S.Pneumoniae): nếu vi khuẩn còn nhạy cảm với Penicilin với MIC <0,1µg/ml: Dùng  Penicilin G tiêm TM chậm liều 250.000UI/kg/24h chia 6 giờ/lần.

Nếu không làm được hay không có kháng sinh đồ và MIC nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) >0,1µg/ml cần dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone (theo bảng 1), phối hợp với Vancomycine 60mg/kg/24h chia 4 lần truyền tĩnh mạch, hoặc Rifampicin 20mg/kg chia 2 lần uống. Thời gian điều trị thường phải kéo dài từ 10-14 ngày.

Với H. Influenzae: dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone (theo bảng 1). Thời gian điều trị thường từ 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng thay thế bằng cefepim liều 150mg/kg/24 giờ chia 3 lần mỗi 8 giờ hoặc Ciprofloxacin 20 – 30 mg/kg/ngày tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc Meropenem 120mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ.

Với não mô cầu (N. Meningitidis): Penicillin G 250000UI/kg/24h; hoặc Ampicillin 200mg/kg/24h TM chia 4 lần.Cũng có thể dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone theo cách dùng và liều lượng đã nêu trong bảng 1. Thời gian điều trị thường từ 5 - 7 ngày.

Với các loại trực khuẩn đường ruột Gr (-): dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone phối hợp với Gentamycin như đã nêu trong bảng 1. Thời gian điều trị thường kéo dài hơn tới 3 tuần.

Riêng với Listeria cần dùng Benzyl Penicilin (liều 250.000UI / Kg / 24h chia 4 lần) hoặc Ampicillin (liều 300 mg/kg /24h chia 4 - 6 lần). (kết hợp Trimethoprim + sulfamethoxazole  liều  “5  +  25”  mg/kg  cho  mỗi  6  giờ  (“20+100”/kg/24h), hoặc kết hợp Gentamicin theo liều 5mg/kg/24h cho những trường hợp nặng). Có thể thời gian điều trị thường từ 2-3 tuần.

Chú ý: Trên những trường hợp bệnh nhân VMNNK có biểu hiện suy gan, suy thận liều kháng sinh sử dụng cần được cân nhắc, tính toán cụ thể tuỳ theo mức độ suy gan, thận và tình trạng bệnh VMNNK.

Điều trị phối hợp

Nếu bệnh nhân hôn mê hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, đe doạ shock nhiễm khuẩn cần được điều trị, chăm sóc tại phòng cấp cứu hoặc điều trị tích cực.

Nếu bệnh nhân có co giật: cắt cơn giật bằng Seduxen, liều 0,1- 0,2mg/kg/lần pha trong dung dịch NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm cho tới khi ngừng giật. Nếu vẫn còn giật có thể tiêm lại cứ sau mỗi 10 phút nhưng không quá 3 lần. Phòng co giật bằng Barbituric (Gardenal) uống liều 5-20mg/kg/ngày, kết hợp với việc dùng thuốc hạ nhiệt, chống phù não, cân bằng nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm khi cần thiết.

Nếu bệnh nhân có suy hô hấp cần được cho thở oxy hoặc hô hấp hỗ trợ, kể cả cho thở máy khi có chỉ định.

Chống viêm bằng Dexamethason liều 0,2-0,4 mg/kg/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 ngày đầu cho những trường hợp nặng.

Chế độ chăm sóc và nuôi dưỡng: bảo đảm thông khí, chống ứ đọng đờm rãi (hút đờm rãi, vỗ rung, đặt tư thế nằm ngiêng, đầu thấp...). Nếu bệnh nhân không ăn được cần cho ăn qua sonde và nuôi dưỡng hỗ trợ bằng đường tĩnh mạch.

BIẾN CHỨNG

Một số biến chứng có thể gặp:

Tràn dịch dưới màng cứng, ổ abces nội sọ: thường bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ, các dấu hiệu nhiễm trùng vẫn dai dẳng, dịch não tuỷ vẫn biến đổi.

Ứ dịch não thất do dính tắc: gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ. Các dấu hiệu nhiễm trùng và dịch não tuỷ cải thiện nhưng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, giãn đường khớp, thóp căng...

Các trường hợp này cần xác định bằng chụp MRI sọ, CT scan sọ não (với trẻ nhỏ có thể siêu âm qua thóp) và cân nhắc khả năng phối hợp điều trị ngoại khoa.

Các biến chứng khác có thể gặp là bại não, động kinh, điếc hay giảm thính lực v.v

TIÊU CHUẨN KHỎI BỆNH HOÀN TOÀN

Trẻ hết sốt

Lâm sàng hoàn toàn bình thường ít nhất 3 ngày; 

Dịch não tuỷ trở về ngưỡng bình thường.

PHÒNG BỆNH

Vaccin phòng bệnh

Tiêm vaccin HIb cho tất cả các trẻ em (3 liều, lúc 2, 4 và 6 tháng).

Vacxin phế cầu: bắt đầu tiêm cho trẻ từ 2 tháng tuổi.

Vacxin não mô cầu: hiện đã có vacxin phòng bệnh não mô cầu nhóm A,B,C. Chỉ định tiêm tùy theo loại vacxin và lứa tuổi.

Dự phòng bằng thuốc

Chỉ định dự phòng bằng thuốc: Những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân đã được chẩn đoán chắc chắn nhiễm não mô cầu.

Thuốc điều trị dự phòng: Các thuốc có thể dự phòng nhiễm não mô cầu bao gồm Rifampicin, Ciprofloxacin, Azithromycin.

Ciprofloxacin: Dùng liều đơn duy nhất 500 mg cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi.

Rifampicin:  Dùng trong 2 ngày:

Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: 600mg, 2 lần/ngày

Trẻ em từ 1-12 tuổi: 10mg/kg,2 lần/ngày

Trẻ dưới 12 tháng: 5mg/kg, 2 lần/ngày

Chống chỉ định trong các trường hợp sau: đang có biểu hiện vàng da, có tiền sử tăng nhạy cảm với Rifampicin.

Có thể dùng Azithromycin: liều duy nhất 500 mg cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, trẻ em 10mg/kg.

Thời gian dùng: Nên dùng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 24h sau khi có chẩn đoán xác định ca bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh viện Nhi Trung ương (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

Tunkel A.R, Hartman B.J, Kaplan S.L, et al. (2004) Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis, 39(9), 1267-84. 3. Mann K, Jackson MA. (2008) .Meningitis. Pediatr Rev, 29(12), 417-29.

Thigpen M.C, Whitney       C.G, Messonnier N.E, et          al.       (2011)

Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med, 364(21), 2016-25.