Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm gan mạn tính

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm gan mạn tính

TS.Nguyễn Phạm Anh Hoa

ĐỊNH NGHĨA

Viêm gan mạn tính là biểu hiện của tổn thương gan mạn tính gây ra bởi nhiều  nguyên nhân khác nhau, trong đó hiện tượng viêm và hoại tử tế bào gan tồn tại và kéo dài > 6 tháng.

NGUYÊN NHÂN 

Viêm gan mạn do virut 

Viêm gan do các loại virus viêm gan B, virus viêm gan C, virus viêm gan D, viêm gan do các virus thuộc nhóm TORCH như Cytomegalovirus, Rubella... 

Viêm gan tự miễn

Ở trẻ em thường gặp các thể viêm gan tự miễn Type 1, Type 2

Viêm gan mạn do thuốc và nhiễm độc

Thuốc điều trị ung thư, thuốc kháng động kinh, thuốc chống lao 

Các kim loại nặng : đồng, chì, thủy ngân, asen

Chất phóng xạ

Các bệnh rối loạn chuyển hóa di truyền

Một số các bệnh rối loạn chuyển hoá di truyền có thể gây tổn thương gan mạn tính kéo dài như Wilson, Glycogenose (type 4, thiếu α₁- antitrypsin,  Niemann-Pick typ 2, Tyrosinemia, bệnh xơ nang, Galactosemia

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh thường diễn biến âm thầm, viêm gan mạn tính thể tồn tại thường chỉ phát hiện được bằng xét nghiệm cận lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng như vàng da, sốt…chỉ gặp trong đợt cấp hoặc viêm gan mạn tính thể tấn công

Gan to chắc hoặc gan teo.

Lách to kèm theo các triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Triệu chứng ngoài gan: đau khớp, viêm đa khớp, giãn mạch hình sao, lòng bàn tay son, xạm da, trứng cá, mất kinh, viêm cầu thận, viêm nút quanh động mạch, các bất thường vận động ngoại tháp ở các bệnh nhân Wilson...

Cận lâm sàng 

Xét nghiệm sinh hóa 

Enzyme AST, ALT thường tăng nhẹ khoảng 1 – 5 lần bình thường.

Tăng cao trong đợt cấp của viêm gan mạn

Tăng bilirubin ở mức độ nhẹ tới trung bình tùy nguyên nhân gây bệnh 

Tăng γ - globulin.

Tăng γ-glutamyl transpeptidase trên 2-3 lần giá trị bình thường.

Rối loạn đông máu : Thường gặp khi đã có biến chứng xơ gan mất bù

Xét nghiệm huyết học: 

Thiếu máu mạn tính, giảm bạch cầu và giảm đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu

Các xét nghiệm theo từng nguyên nhân gây bệnh 

Viêm gan virus B : HBsAg (+), HBeAg, định lượng tải lượng virus Viêm gan virus C : anti HCV (+), định lượng tải lượng virus... 

Viêm gan tự miễn : Globulin tăng, trong đó chủ yếu  IgG,  các kháng thể tự miễn dương tính như ANA, SMA, anti LKM1

Wilson : ceruloplasmin máu giảm, đồng trong nước tiểu 24 giờ tăng... 

Thiếu Anpha1 antitrypsin : định lượng A1AT trong máu giảm

Tổn thương mô bệnh học: 

Viêm gan mạn thể tồn tại: 

Tổn thương mô học chỉ ở mức độ nhẹ và giới hạn ở khoảng cửa,

Tiêu chuẩn cố định:

Cấu trúc tiểu thùy gan còn nguyên vẹn.

Các khoảng cửa xâm nhập tế bào viêm mạn nhưng còn rõ ranh giới 

Có tế bào viêm xâm nhập nhu mô gan

Tiêu chuẩn không bắt buộc:

Xơ hóa nhẹ khoảng cửa

Ổ mối gặm 

Có dấu hiệu viêm gan cấp

Viêm gan mạn hoạt động  (viêm gan mạn tấn công)  

Tiêu chuẩn cố định:

Cấu trúc các tiểu thùy bị biến dạng nhưng không bị phá hủy

Nhiều tế bào viêm mạn xâm nhập ở khoảng cửa, ở chu vi các tiểu thùy 

Nhiều tế bào viêm xâm nhập nhu mô thiểu thùy gan

Nhiều ổ mối gặm

Tiêu chuẩn không bắt buộc:

Xuất hiện các dải xơ trong các tiểu thùy.

Có dấu hiệu viêm gan cấp, có hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy và quanh khoảng cửa.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán giái đoạn và thể viêm gan mạn dựa vào diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học

Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh dựa vào các xét nghiệm sinh hoá, di truyền phân tử và mô bệnh học

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị nguyên nhân gây viêm gan mạn tính

Hạn chế các biến chứng của viêm gan mạn

Điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng

Điều trị

Điều trị viêm gan mạn do virus 

Mục đích của điều trị viêm gan mạn virus làm dừng sự nhân lên của virus, hạn chế các tổn thương sinh học và mô học, giảm thiểu các biến chứng 

Sử dụng thuốc kháng virus khi đủ tiêu chuẩn điều trị. Lựa chọn các thuốc Lamivudine, Adefovir, Entercavir, Tenofovir cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính tiến triển tuỳ độ tuổi, kiểu gen HBV, Ribavirin sử dụng cho viêm gan C. Interferon IFN-α-2b được sử dụng cho các trường hợp viêm gan mãn tính do tác dụng ức chế RNA của virus, tăng hoạt tính kháng virus và gia tăng đáp ứng miễn dịch tế bào và kích thích hoạt động của lympho T

Điều trị viêm gan tự miễn

Sử dụng corticoides và các thuốc ức chế miễn dịch Azathioprin, Cyclosporine …nhằm hạn chế sự hủy hoại tế bào gan, thuyên giảm các triệu chứng trên lâm sàng, ổn định các xét nghiệm sinh hóa và mô học. Mục tiêu cuối cùng là duy trì sự ổn định của bệnh và không cần điều trị bằng thuốc 

Điều trị viêm gan mạn do các bệnh rối loạn chuyển hóa

Viêm gan mạn trong Wilson: Sử dụng chelat thải đồng và kẽm trong điều trị, hạn chế sử dụng các thức ăn có chứa nhiều đồng và điều trị triệu chứng

Bệnh Glycogenose: chế độ ăn hạn chế carbonhydrat, điều trị triệu chứng.

Điều trị viêm gan mạn do thuốc, độc tố

Ngừng tác nhân gây bệnh là bước đầu tiên, quan trọng và hiệu quả nhất để hạn chế bệnh gan và để gan hoàn toàn phục hồi

Một số trường hợp có điều trị đặc hiệu như sử dụng N-Acetylcystein trong điều trị ngộ độc paracetamol,  sử dụng Carnitine trong ngộ độc Depakin…

BIẾN CHỨNG 

Viêm gan mạn tính nếu không được điều trị hợp lý sẽ gây nhiều biến chứng như xơ gan,  tăng áp lực mạch cửa, hội chứng gan tim, hội chứng gan phổi...Các ảnh hưởng về rối loạn phát triển thể chất, ảnh hưởng tới phát triển tâm lý, kết quả học tập và chất lượng cuộc sống.

TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng viêm gan mạn tính phụ thuộc vào các yếu tố  

Nguyên nhân gây tổn thương gan mạn tính: 

Thường có tiên lượng tốt nếu được phát hiện và điều trị kịp thời. 

Các trường hợp tổn thương gan mạn tính do nguyên nhân rối loạn chuyển hoá di truyền như Wilson cần thời gian điều trị và theo dõi bệnh lâu dài

Tiên lượng của các tổn thương gan mạn tính do thuốc và độc chất tùy thuộc vào loại tổn thương, thời gian gây tổn thương và mức độ nặng. 

Mức độ và giai đoạn tổn thương gan: phát hiện tình trạng tổn thương gan mạn tính càng sớm, điều trị càng có hiệu quả và có tiên lượng tốt sau điều trị

Thể viêm gan mạn tính:  nếu có nhiều đợt viêm gan mạn tính tiến triển thường sẽ có tiên lượng nặng và để lại hậu quả lâu dài sau mỗi đợt cấp tính

Các biến chứng đã có do tình trạng viêm gan mạn tính: xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa… làm tăng mức độ nặng của bệnh và nguy cơ tử vong  

PHÒNG BỆNH

Hạn chế nguy cơ gây tổn thương gan mạn tính do thuốc và độc chất

Không sử dụng thuốc, thực phẩm không đảm bảo chất lượng 

Sử dụng các dụng cụ y tế vô khuẩn, đảm bảo an toàn truyền máu

Tiêm chủng đầy đủ viêm gan B cho các trẻ sơ sinh.

Tiếp cận chẩn đoán và tìm nguyên nhân gây tổn thương gan mạn tính ở các trường hợp có tăng Transaminase kéo dài không rõ nguyên nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Pinto RB, Schneider AC, da Silveira TR. Cirrhosis in children and adolescents: An overview. World J Hepatol 2015;7(3):392-405.

Della Corte C, Mosca A, Vania A, Alterio A, Alisi A, Nobili V. Pediatric liver diseases: Current challenges and future perspectives. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016;10(2):255-65.

DiPaola F, Grimley M, Bucuvalas J. Pediatric acute liver failure and immune dysregulation. J Pediatr 2014;164(2):407-9 

H Qureshi, M Hanif, J Raza, Z Issani. etiology of Chronic Liver Disease in Children. J Pak Med Asso. 2004;54(3):119–22

Moreau R, Jalan R, Gines P, et al Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013; 144:1426–1437.