Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm gan B mạn tính ở trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm gan B mạn tính ở trẻ em

BS.Trịnh Thị Thủy

TS.Nguyễn Phạm Anh Hoa

ĐẠI CƯƠNG

Viêm gan B mạn tính (chronic hepatis B- CHB) được đặc trưng bởi sự tồn tại của HBsAg trong ít nhất 6 tháng (có hoặc không có HbeAg). 

NGUYÊN NHÂN 

Viêm gan B do vi rút HBV.HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có 10 kiểu gen (đánh dấu từ A đến J).HBV có 3 loại kháng nguyên chính: HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng thểAnti-HBs, Anti-HBe và Anti-HBc.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hầu hết trẻ nhiễm HBV mạn tính không biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ  có biểu hiện không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, đau tức vùng hạ sườn phải, có thể thấy gan to nhẹ.

Giai đoạn viêm gan B mạn hoạt động: trẻ mệt mỏi, đau hạ sườn phải, vàng da và ngứa khi ứ mật nhiều. Nếu có biến chứng xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể có gan lách to chắc, cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa, sao mạch, ngứa, bàn tay “son”, tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn, trực tràng,...

Dấu hiệu lâm sàng ngoài gan: viêm nút quanh động mạch và viêm thận…

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm sinh hoá huyết học:công thức máu, đông máu cơ bản, Transaminase (quan trọng là ALT), Albumin, protein, αFP.

Các xét nghiệm huyết thanh học: HbsAg, HbsAb, HBeAg, HBeAb, HBcIgM, HBcIgG, HBcrAg.

Các xét nghiệm sinh học phân tử: HBV DNA, xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc, xét nghiệm định typ viêm gan B.

Sinh thiết gan: đánh giá mức độviêm và xơ hóa gan.

Các xét nghiệm vi rút khác hay đồng nhiễm với HBV: HIV, HCV, HDV,…

Chẩn đoán xác địnhviêm gan B mạn tính

Chẩn đoán xác định viêm gan B mạn tính: Theohướng dẫn củaBộ y tế năm 2019: HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.

Chẩn đoán các giai đoạn viêm gan B mạn tính

Theo hướng dẫn của Bộ y tế năm 2019có 3 giai đoạn: nhiễm HBV giai đoạn dung nạp miễn dịch, VGVR B mạn giai đoạn hoạt động, VGVR B giai đoạn không hoạt động.

ĐIỀU TRỊ

Mục đích điều trị:

Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV. Cải thiện chất lượng sống, khả năng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC. Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng, dự phòng bùng phát VGVR B.

Nguyên tắc điều trị HBV mạn

VGVR B mạn chưa có chỉ định dùng thuốc kháng vi rút:theo dõi định kỳ vàđiều trị hỗ trợ.

VGVR B mạn có chỉ định dùng thuốc kháng vi rút( phần 4.3) theo nguyên tắc:

Không điều trị thuốc kháng vi rút cho trẻ < 12 tháng tuổi.

Loại trừ nguyên nhân khác gây tổn thương gan.

Lựa chọn ban đầu là đơn trị liệu bằng các thuốc uống nucleot(s)ide anologe(NAs)có hiệu lực kháng vi rút mạnh và hàng rào kháng thuốc cao. Điều trị VGVR B mạn bằng các thuốc NAsđiều trị dài hạn.

Thuốc tiêm Interferon α -2b được chỉ định cho trẻ ≥12 tháng tuổi có chỉ định dùng thuốc kháng vi rút.

Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút cho VGVR B mạn tính:

Theo hướng dẫn của Bộ y tế Việt Nam 20191: trẻ > 12 tháng, HbsAg (+)>6 tháng, ALT tăng liên tục >1,3 xULN và loại trừ nguyên nhân gây viêm gan khác.

HbeAg (+)> 6 tháng, HBV DNA > 20.000 IU/ml, viêm và /hoặc xơ hóa gan ≥ F2, viêm hoặc xơ hóa gan F(0-1) nếu tiền sử gia đình có người bị HCC.

HbeAg(-)>12 tháng, HBV DNA > 2.000 IU/ml, viêm và/hoặc xơ hóa gan ≥ F2, viêm và /hoặc xơ hóa gan nhẹ F(0-1)nếu tiền sử gia đình có người bị HCC.

Nếu không sinh thiết gan: phải hội chẩn để quyết định điều trị thuốc kháng virút.

Thuốc kháng vi rút viêm gan B mạn

IFN –α- 2b (cho trẻ  ≥12 tháng): 6 triệu đơn vị/m2 x 3 lần/tuần.

Entercavir (ETV)(≥2 tuổi), tổng liều/ ngày: 10-11kg 0,15 mg; 11-14 kg 0,2 mg; 14-17 kg 0,25 mg; 17-20 kg 0,3 mg; 20-23 mg 0,35mg; 23-26 kg 0,4 mg; 26-30 kg 0,45 mg; > 30 kg 0,5 mg. Bệnh nhân suy thận điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

Tenofovir disoproxil fumarate – TDF(≥12 tuổi, ≥35 kg): 300 mg/ ngày. Bệnh nhân suy thận chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

Tenofovir alafenamide (TAF) (≥ 12 tuổi): 25mg/ ngày, không chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.

Một số thuốc khác: lavumidin (LAM), adefovir (ADV)...(ít dùng).

Theo dõi trước, trong và sau quá trình điều trị

Trước điều trị

Cách lựa chọn thuốc kháng vi rút: khuyến khích làm gen kháng thuốc. + Bệnh nhân > 2 tuổi: ETV cho trẻ từ 2 -12 tuổi, TDF cho trẻ > 12 tuổi.

Trẻ nhiễm HBV + HIV nếu trên 3 tuổi nên dùng TDF.

Bệnh nhân kháng LAM, ADV nên dùng TDF, riêng ở bệnh nhân < 12 tuổi trước đó chưa dùng LAM thì dùng ETV nhưng liều cao hơn.

IFN- α -2b dùng cho bệnh nhân > 12 tháng và < 24 tháng.

Theo dõi trong quá trình điều trị

Các chỉ số theo dõi: ALT, HBeAg, HBeAb 3 tháng/ 1 lần. HBV DNA vào tháng thứ 3 và tháng thứ 6 sau điều trị, sau đó 3-6 tháng/ 1lần.

Theo dõi chức năng thận, tổn thương xương 3 tháng/1 lần khi dung ADV, TDF.

Xác định kháng thuốc: khi HBV DNA tăng > 1 x Log10 UI/L ở bệnh nhân đã có đáp ứng ban đầu với thuốc kháng vi rút →xem xét đổi thuốc kháng vi rút.

Xác định thời điểm dừng thuốc NAs

Bệnh nhân HBeAg (+), không xơ gan, điều trị NAs: có thể dừng sau 3 năm điều trị nếu HBeAb (+), HBV DNA không phát hiện được và ALT bình thường kéo dài.

Bệnh nhân HBeAg (-), không xơ gan: có thể dừng điều trị sau khi mất HBsAg, HBV DNA không phát hiện trong vòng 2 năm (phải ghi nhận ở 3 lần khác nhau, cách nhau ít nhất 6 tháng).

Xét nghiệm HBcrAg trước khi dừng điều trị: giúp dự đoán tái nhiễm và nguy cơ ung thư gan.Bệnh nhân xơ gan không hồi phục, hoặc nhiễm HBV + HIV, bệnh nhân HCC không nên dừng thuốc kháng virút.

Theo dõi sau khi dừng thuốc kháng vi rút

Các chỉ số theo dõi: ALT, HBeAg, HBeAb 3 tháng/1 lần, HBV DNA 36 tháng/1 lần.

Tiếp tục theo dõi và sàng lọc HCC định kỳ sau khi dừng thuốc kháng vi rút.

BIẾN CHỨNG

 Viêm gan B mạn tính không được theo dõi và điều trị kịp thời gây nhiều biến chứng như suy gan, hôn mê gan, xơ gan, ung thư gan, chậm lớn,...

PHÒNG BỆNH

Phòng chủ động:

tiêm vắc xin ngừa viêm gan vi rút B

Phòng lây truyền từ mẹ sang con:

có phác đồ riêng

Phòng không đặc hiệu

Sàng lọc máu và chế phẩm máu.

Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da.

Thực hiện an toàn tình dục.

Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của bệnh nhân nhiễm HBV.

Thực hiện phòng ngừa chuẩn giống như các bệnh lây truyền qua đường máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ y tế năm 2019: hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan Bhttps://thuvienphapluat.vn/van-ban/the-thao-y-te/Quyet-dinh-3310-QD-BYT2019-huong-dan-chan-doan-dieu-tri-benh-viem-gan-vi-rut-B-419819.aspx.

WHO(2017),”HepatitisB, accessed, from” http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.

Norah A. Terrault, Anna S.F. Lok, Brian J. McMahon, Kyong-Mi Chang, Jessica P. Hwang, Maureen M. Jonas, Robert S. Brown Jr. Natalie H. Bzowej, and John B. Wong “Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B/ AASLD 2018 Hepatitis B Guidance”. HEPATOLOGY, 2018. VOL. 67, NO. 4, 2018

S.K.Sarin, M. Kumar, G. K. Lau, et al. “Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update”, Hepatol Int, 2016.10(1), 1-98.