Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tiêm chủng ở bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tiêm chủng ở bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính

BS.Trịnh Thị Thủy

TS.Nguyễn Phạm Anh Hoa 

ĐẠI CƯƠNG

 Tiêm chủng ở bệnh nhân có bệnh lý gan mật có vai trò tạo kháng thể bảo vệ cơ thể, chuẩn bị cho các bước điều trị tiếp theo như phẫu thuật cắt lách, ghép gan…

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Chỉ định tiêm chủng

Bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính cần được tiêm chủng đủ theo lịch tiêm chủng thường qui ngay khi đủ điều kiện an toàn của tiêm chủng, trừ các chống chỉ định theo từng bệnh lý cụ thể và theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất.

Vắc-xin bại liệt đường uống được chỉ định không chỉ cho các bệnh nhân chuẩn bị ghép gan mà còn cho cả những người sống cùng nhà với người bệnh.

Sử dụng các biện pháp tăng cường miễn dịch thụ động như tiêm Immunoglobulin phòng bệnh cho các bệnh nhân có tình trạng phơi nhiễm.

Trẻ lớn mắc bệnh gan mạn tính: vắc-xin bạch hầu, uốn ván nhắc lại mỗi 10 năm.

Các loại vắc-xin cần tiêm bổ sung cho trẻ có bệnh lý gan mật

Ngoài các vắc-xin tiêm chủng theo lịch thường qui, các bệnh nhân có bệnh gan mật mạn tính được khuyến cáo tiêm phòng bổ sung các loại vắc-xin: viêm gan A, viêm gan B, phế cầu, não mô cầu, Hemophilus Influenza.

Lưu ý: Vắc - xin Heplisav - B và vắc- xin cúm giảm động lực chưa được khuyến cáo cho bệnh gan mạn tính.

Các chống chỉ định và trì hoãn tiêm chủng

Chống chỉ định và trì hoãn tiêm chủng theo quy định chung của tiêm chủng.

Các bệnh nhân có biểu hiện suy gan nặng, đặc biệt có rối loạn đông máu nặng.

Các bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật nối mật ruột và ngay sau phẫu thuật: trì hoãn  lịch tiêm chủng vắc-xin Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván.

Các bệnh nhân đã phẫu thuật nối mật ruột: chống chỉ định uống vắc-xin rotavirus.

Không tiêm phòng vắc-xin sống giảm động lực cho bệnh nhân Glycogenose typ Ib.

Các loại vắc-xin sống chống chỉ định cho bệnh nhân sau ghép gan, và trong vòng 4 tuần trước ghép.

Các loại vắc-xin bất hoạt tiêm phòng cho bệnh nhân chuẩn bị ghép gan phải tiêm phòng trước ghép ít nhất 2 tuần.

TIÊM CHỦNG CHO BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH

Ngoài các nguyên tắc tiêm chủng trên, các trẻ có chỉ định cắt lách cần tiêm phòng phế cầu, não mô cầu, hemophilus influenza.

Nên tiêm phòng từ 10 đến 12 tuần và hoàn thành tiêm chủng trước 14 ngày trước khi tiến hành phẫu thuật. Nếu không thể hoàn thành việc tiêm chủng trước khi cắt lách, có thể tiến hành bổ sung các mũi tiêm còn thiếu sau khi cắt lách 14 ngày.

TIÊM CHỦNG TRƯỚC VÀ SAU GHÉP GAN 

Tiêm chủng trước ghép gan

Chỉ định như bệnh gan mạn tính.

Tiêm vắc-xin bất hoạt trước ghép ít nhất 2 tuần, tiêm vắc-xin sống giảm động lực trước ghép ít nhất 4 tuần.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, lọc máu: tiêm vắc-xin viêm gan B gấp đôi liều µg và không dùng vắc-xin viêm gan A+ B (Twinrix).

Tiêm chủng sau ghép gan

Chống chỉ định tiêm vắc-xin sống giảm động lực.

Thời gian bắt đầu tiêm vắc-xin cũng như liều lượng tùy từng loại vắcxin.

Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, Hemophilus Influenza 

Chưa tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ trước ghép.

Bắt  đầu 1 năm sau ghép (để đuổi kịp lịch tiêm chủng thường quy). 

Có thể bắt đầu sớm 4 tháng sau ghép trong trường hợp đặc biệt. 

Đã tiêm phòng trước ghép: tiêm phòng tăng cường.

Sau ghép 1 năm: DTaP-IPV-Hib ( Pediacel®) (Pentaxim) x 1 liều.

Sau ghép 4-5 năm: DTaP- IPV (Quadracel®) (Tetraxim)x 1 liều, có thể dùng Pediacel® nếu không có Quadracel®.

Não mô cầu

Chưa tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ trước ghép: tiêm phòng càng sớm càng tốt từ 6 tháng sau ghép. Liều và lịch tiêm tùy theo tuổi của trẻ.

6-12 tháng: 2 liều Men-C-C cách nhau 4 tuần và 1 liều Men-C-ACWY lúc 2 tuổi

12-24 tháng: 1 liều Men-C-C, sau 4-6 tuần 1 liều Men C-ACWY lúc 2 tuổi.

>24 tháng: 1 liều Men-C-C, sau 4- 6 tuần 1 liều Men-C-ACWY.

Phế cầu

Nếu trẻ chưa tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ trước ghép: tiêm phòng càng sớm càng tốt từ 6 tháng sau ghép.

Trẻ  < 2 tuổi: 3 liều PCV.

Trẻ từ 2- 5 tuổi: 2 liều PCV sau đó 1 liều PPV, các liều tiêm cách nhau ít nhất 8 tuần.

Trẻ > 5 tuổi: 2 liều PCV cách nhau 2 tháng, sau 6-8 tuần sau tiêm 1 liều PPV.

Đã tiêm phòng trước ghép: sau ghép 6- 12 tháng: PCV x1 liều, sau 3-5 năm sau ghép nhắc lại 1 liều PPV.

Viêm gan A

Chưa tiêm phòng trước ghép: tiêm phòng càng sớm càng tốt từ 6 tháng sau ghép, liều thuốc: 3 liều (0, 6-12 tháng).

Với bệnh nhân đã tiêm phòng trước ghép có thể lặp lại 1 liều với những người có yếu tố nguy cơ cao phụ thuộc vào định lượng kháng thể. 

Viêm gan B

Thời gian bắt đầu tiêm phòng: sau ghép 12 tháng, sau ghép 6 tháng với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Liều thuốc: gấp đôi liều µg.

Lịch tiêm phòng:

Không tiêm phòng/ tiêm phòng không đầy đủ trước ghép: 3 liều (0,  1, 6 tháng).

Hoặc lịch tăng tốc: 4 liều (0, 7, 21, 28 ngày) và củng cố 1 liều 6 tháng, 3 liều (0, 1, >2 tháng).

Tiêm phòng đầy đủ trước ghép: nếu không có kháng thể 1 năm sau ghép, tiêm 1 liệu trình 3-4 liều.

Định lượng kháng thể sau tiêm phòng: sau 6-8 tuần kết thúc liệu trình tiêm phòng, nếu không đáp ứng lập lại 1 liệu trình, nếu không đáp ứng với liệu trình trên (cần hội chẩn).

Không nên sử dụng vaccine viêm gan A+B (Twinrix Via).

Human papilloma virus (HPV) (Gardasil, Cervarix)

Thời gian tiêm: có thể tiêm sớm 3-6 tháng sau ghép, tuổi tiêm > 9 tuổi. - Không dùng vắc-xin Cervaric sau ghép tạng.

Vắc-xin cúm: Influvac, Vaxigrip, GC FLU pre-Filled, Ivacceflu-s

Tiêm phòng hàng năm, tiêm phòng sớm nhất 4 tháng sau ghép.

Có thể tiêm phòng sớm 1 tháng sau ghép nếu: đang có dịch cúm, bệnh nhân ghép trước đó giờ đến mùa cúm (cần hội chẩn).

Không sử dụng vắc-xin cúm loại LAIV (Live- attenuated influenza Vaccin).

*Lưu ý: Người chuẩn bị ghép tạng hoặc mới ghép tạng nên tránh tiếp xúc với người tiêm phòng vắc-xin LAIV trong vòng 1 tuần.

Enterotoxigenic Coli

Có thể tiêm phòng, tuy nhiên thường hiệu giá kháng thể sau tiêm phòng sẽ thấp.

Viêm não Nhật Bản: Imojev, Jevax

Có thể tiêm phòng nếu có chỉ định. Không dùng vắc-xin Imojev 

Dại (SAR, Verorab h, Abhayrab): chỉ nên tiêm phòng sau khi bị phơi nhiễm

Thương hàn (Salmonela Typhi)

Tiêm phòng nếu có chỉ định, tuy nhiên đáp ứng miễn dịch có thể không đầy đủ.

Tiêm phòng nhắc lại mỗi 2-3 năm nếu có yếu tố nguy cơ, chỉ định khi ≥ 2 tuổi.

NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT KHI TIÊM PHÒNG CHO BỆNH GAN MẠN

Do rối loạn đông máu trên bệnh lý nền có sẵn, bệnh nhân có thể có xuất huyết hoặc bầm tím tại nơi tiêm chủng.

Lưu ý các phản ứng phụ hiếm gặp sau tiêm chủng ở trẻ có bệnh gan như mệt mỏi, biếng ăn, vàng da tăng lên, tiểu vàng sậm hoặc đỏ như nước vối.

Khi xảy ra các phản ứng bất thường, ngoài giám sát phản ứng bất lợi như trong các trường hợp tiêm chủng thông thường, cần kiểm tra thêm xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm đông máu và các xét nghiệm khác theo từng bệnh lý chuyên khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Strikas RA et al “Advisory committee on immunization practices recommended immunization schedules for persons aged 0 through 18 years”,  MMWR Morb Mortal Wkly Rep, (2015). 64(4):93-4.

Abuali MM, Arnon R “An update on immunizations before and after transplantation in the pediatric solid organ transplant recipient”, Pediatric Transplant, (2011).15: 770-7.