Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Thiểu năng sinh dục (hypogonadism)

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Thiểu năng sinh dục (hypogonadism)

TS.Bùi Phương Thảo

ĐỊNH NGHĨA

Thiểu năng sinh dục (hypogonadism) sẽ gây chậm dậy thì (CDT) cả ở nam và nữ. CDT được công nhận khi không có sự phát triển dậy thì ở lứa tuổi mà 97,5% dân số đã có dậy thì. Thường được coi là CDT khi trẻ gái chưa có phát triển tuyến vú khi 13 tuổi hay chưa có kinh nguyệt khi 15 tuổi; còn ở trai khi tinh hoàn chưa phát triển và < 3 ml khi 14 tuổi. 

PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN

Có 2 nhóm thiểu năng sinh dục: thiểu năng sinh dục tăng godatropin (hypergonadotropin hypogonadism) và thiểu năng sinh dục gondotropin thấp (hypergonadism). 

Thiểu năng sinh dục yếu tố di truyền liên quan tới các đột biến gen, hoặc nằm trong một số hội chứng liên quan tới di truyền như: hội chứng Prader-Willi, HC Bardet-Biedl, HC Biemond, dị tật CHARGE,  bệnh suy vỏ thượng thận bẩm sinh, loạn sản vách - thị giác … 

Nguyên nhân thường gặp:

Thiểu năng sinh dục tăng gonadotropin: 

Nam: hội chứng Klinerfelter, không có/teo tinh hoàn bẩm sinh, viêm tinh hoàn do quai bị/Coxsackie

Nữ: Hội chứng Turner, suy buồng trứng tiên phát.

Cả  2 giới: rối loạn phát triển giới tính, loạn sản tuyến sinh dục, hóa trị liệu/xạ trị, bệnh galactosemia. 

Thiểu năng sinh dục gonadotropin thấp:

Thiểu năng sinh dục gonadotropin thấp đơn độc, hội chứng Kallman, thiếu đa hormon tuyến yên, u/ bệnh thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, hóa trị liệu/xạ trị. 

Thiểu năng sinh dục gonadotropin thấp dạng chức năng: bệnh viêm loét đại tràng, bệnh Celiac, chán ăn tâm thần, suy giáp trạng, hoạt động quá mức. 

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hỏi tiền sử gia đình như tuổi dậy thì của bố mẹ anh chị, tiền sử vô sinh, mất khứu giác, tổn thương đường giữa của bố mẹ, anh chị. 

Đo chiều cao, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, thuốc uống, ẩn tinh hoàn hay dương vật nhỏ sau đẻ, các dị tật hay dấu hiệu bất thường về hình thể, tốc độ tăng trưởng, bệnh sử và triệu chứng các bệnh mãn tính.

Đo kích thước tinh hoàn và vị trí. Đánh giám ức độ dậy thì theo Tanner.

Đánh giá mức độ phát triển tuyến vú, lông mu, chiều dài dương vật, thể tích tinh hoàn. 

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cho trẻ thiểu năng sinh dục: tuổi xương, FSH, LH, IGF1, Prolactin, testosteron, chức năng tuyến giáp. 

Nếu FSH tăng cao ở trẻ nữ >13 tuổi hay ở trẻ nam>14 tuổi, thì khả năng là tổn thương tuyến sinh dục và cần làm thêm xét nghiệm công thức nhiễm sắc thể từ máu ngoại biên vài nhibin B. 

Nếu LH, FSH thấp/bình thường và tốc độ tăng trưởng bình thường: khả năng là thiếu GnRH hay CDT tự điều chỉnh: xem xét xét nghiệm GnRH test, inhibin B,MRI não, phân tích gen. Ở trẻ trai tiền dậy thì, chỉ số innhibin B < 35pg/ml coi như đã loại trừ thiểu năng sinh dục gonadotripin thấp khỏi CDT tự điều chỉnh với độ nhậy cao. 

Nếu LH, FSH thấp/bình thường và tốc độ tăng trưởng chậm: khả năng là CGT  do thiểu năng sinh dục tăng gonadotropin dạng chức năng: xem xét làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân như test kích thích GH, chứng năng tuyến giáp, prolactin.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt thiểu năng sinhdụcvới CDT tự điều chỉnh (selflimited delayed puberty), mà trước đây gọi là chậm phát triển tăng trưởng và dậy thì thể tạng. Đây là tình trạng hay gặp ở cả 2 giới và tự điều chỉnh mà không phải can thiệp gì. Trong 1 nghiên cứu ở trẻ CDT chothấy 83% trẻ trai và 30% trẻ gái bị CDT tự điều chỉnh. 

Đây là dạng phát triển lành tính, không có biến chứng lâu dài, nhưng bệnh nhân có nguy cơ bị lùn khi trưởng thành, giảm mật độ xương, vấn đề sức khỏe về tinh thần – xã hội. Có kinh muộn ở bệnh nhân này gây mãn kinh sớm, loãng xương, kém hấp thu, trầm cảm, trí tuệ kém phát triển, hen phế quản và sức khỏe nói chung xấu.

ĐIỀU TRỊ

Chủ yếu là theo dõi và đánh giá lại đối với thiểu năng sinh dục. Quyết định điều trị cần cân nhắc đến mối lưu tâm, lo lắng của bố mẹ, và bệnh nhân. Điều  trị có thể có hiệu quả về hình thể, mật độ xương, tâm lý của trẻ. Điều trị để tạo dậy thì cho trẻ vị thành niên được xem xét khi trẻ mà lo lắng về chiều cao thấp của mình và không có đặc tính sinh dục phụ. 

Trẻ trai

Bắt đầu điều trị sau 12-14 tuổi, thường dùng testosteron bắt đầu liều 50 mg mỗi tháng tiêm bắp; xem xét tăng liều 50 mg trong mỗi 6-12 tháng tiếp; khi đạt liều 100-150 mg hàng tháng, tăng số lần tiêm thành 2 tuần/1 lần; liều người lớn 200 mg trong mỗi 2 tuần. Không dùng liều cao ngay từ đầu, bởi vì nếu dùng liều cao ngay sẽ làm gây tăng tuổi xương nhanh. Thời gian điều trị từ 6- 24 tháng: nếu trẻ trai có tinh hoàn to lên do tăng tiết gonadotropin mặc dù có hiệu quả điều hòa ngược âm tính của thuốc ngoài đưa vào. Trẻ trai thiểu năng sinh dục vĩnh viễn sẽ không có tinh hoàn to lên. Testosteron undecanoate đường uống có thể làm nồng độ testosteron biến động bởi vị thời gian bán hủy ngắn, nhưng có thể dùng để khởi phát dậy thì với liều 40-160mg/ngày. 

Trẻ gái

Hormon sinh dục được chỉ định để tạo ra đặc tính sinh dục phụ, phát triển khả năng sinh sản. Liều cần được xem xét theo nhu cầu, mức độ ưu tiên của bệnh nhân. Thường bắt đầu dùng ở tuổi 13 tuổi. 

Thuốc Estrogen: 

Dùng 1 trong 3 loại: 

17b-estradiol (vdEvorel 25): liều khởi đầu 1,2-6,2 Mg/24g (1/8 hay 1/4 miếng 25Mg 24g); tăng liều mỗi 3,1-6,2Mg/24g sau mỗi 6 tháng; cho đến liều 1 miếng Evorel 25, sau đó dùng hormon thay thế hoặc COCP (thuốc tránh thai phối hợp). 

17b-estradiol (estradiol valerate): liều khởi đầu 5 Mg/kg cân nặng, tăng liều 5 Mg/kg cân nặng sau mỗi 6-12 tháng cho đến liều 1 mg (1 viên) trong ngày, sau đó dùng hormon thay thế hoặc COCP. 

Ethinylestradiol (2Mg/1 viên): liều khởi đầu 2 Mg 1 ngày, tăng liều mỗi 2 Mg sau mỗi 6 tháng cho đến 10 Mg. Sau đó duy trì dùng hormon thay thế hoặc COCP. 

Progestin

Được dùng sau khi trẻ có kinh nguyệt. Uống Medroxyprogesterone acetate 5 mg/ngày. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Sasha Howard, Nicolas de Roux, Juliane Leger, et al. In Brook‘s Clinical Pediatric Endocrinology 7^th edition. Edited by MehulDattni, Charles Brook. Puberty and Its Disorders 2020; 235-307.

Rodolfo A. Rey, Romina P. Grinspon. AndrogenTreatment in Adolescent MalesWithHypogonadism. Am J Mens Health 2020 May-Jun;1-16

WiwatRodprasert, Helena Virtanen, Juho-AnttiMakela, et al. Hypogonadism and Cryptorchidism. Front Endocrinol (Lausanne)  2020 (10) 906:1-27.