Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Sốt xuất huyết dengue

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Sốt xuất huyết dengue

TS.Đỗ Thiện Hải 

ĐẠI CƯƠNG

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành qua muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn:

Giai đoạn sốt

Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục.

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

Da xung huyết.

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.

Cận lâm sàng

Hematocrit (Hct) bình thường.

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).

Số lượng bạch cầu thường giảm.

Giai đoạn nguy hiểm:

Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

Lâm sàng

Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

Đau bụng nhiều: Đau bụng nhiều và liên tục, nhất là ở vùng gan.

Vật vã, lừ đừ, li bì.

Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.

Nôn ói.

Biểu hiện thoát huyết tương: tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, màng tim...

Xuất huyết: dưới da, niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu. 

Một số trường hợp nặng có thể  suy tạng như gan, thận, tim, phổi, não.

Cận lâm sàng

Cô đặc máu khi Hematocrit tăng > 20%; 

Số lượng tiểu cầu giảm (<100.000/mm3)

AST, ALT thường tăng. Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.

Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

Giai đoạn hồi phục:

Thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh

Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.

Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền.

Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn.

Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt. - Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

AST, ALT có khuynh hướng giảm.

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ

Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ.

Phân độ	SXHD	SXHD có dấu hiệu cảnh báo	SXHD nặng
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng	Sống/đi đến vùng có dịch. Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau: Buồn nôn, nôn. Phát ban. Đau cơ,khớp, nhức hai hố mắt. Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (+). Hct bình thường, tăng. Bạch cầu bình thường hoặc giảm. Tiểu cầu bình thường hoặc giảm.	Ít nhất 1 trong các dấu hiệu: Vật vã, lừ đừ, li bì. Đau bụng vùng gan. Nôn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ. Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu. Gan to > 2cm dưới bờ sườn. Tiểu ít. Hct tĂng, tiểu cầu giảm nhanh. AST/ALT ≥ 400U/L*. Tràn dịch màng phổi, màng bụng	Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau Thoát huyết tương nặng dẫn tới Sốc SXHD, sốc SXHD nặng. Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp. Xuất huyết nặng Suy các tạng Gan: AST hoặc ALT ≥ 1000U/L. Rối loạn ý thức. Tim và các cơ quan khác.

Lưu ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng.

Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1

Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.

Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu trong giai đoạn sốt.

Chẩn đoán phân biệt

Sốt phát ban do vi rút; Tay chân miệng.

Sốt mò.

Sốt rét.

Sốc nhiễm khuẩn; Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, ...

Các bệnh máu.

Bệnh lý ổ bụng cấp,...

ĐIỀU TRỊ

Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc.

Xem xét chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau

Có dấu hiệu cảnh báo

Các trường hợp có bệnh lý kèm theo hoặc có hoàn cảnh đặc biệt

Sống một mình.

Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng.

Gia đình không có khả năng theo dõi sát.

Trẻ nhũ nhi; Người lớn tuổi (≥60 tuổi).

Dư cân, béo phì.

Phụ nữ có thai.

Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen,...).

Điều trị triệu chứng

Nếu sốt ≥ 38,5°C, cho paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, ...) hoặc nước cháo loãng với muối.

Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...

Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.

Theo dõi

Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày, nhập việnnếucó dấu hiệu cảnh báo.

Người bệnh đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau

Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.

Không ăn, uống được.

Nôn ói nhiều.

Đau bụng nhiều.

Tay chân lạnh, ẩm.

Mệt lả, bứt rứt.

Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.

Không tiểu trên 6 giờ.

Biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.

Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo:

Nhập viện điều trị.

Điều trị triệu chứng: hạ sốt

Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.

Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.

Chỉ định truyền dịch

Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

Lừ đừ.

Không uống được nước.

Nôn ói nhiều.

Đau bụng nhiều.

Có dấu hiệu mất nước.

Hct tăng cao.

Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.

Lưu ý: 

Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: Điều trị như sốc SXHD.

Nếu SXHD cảnh báo và chi lạnh (mát), mạch nhanh, HA bình thường: Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại.Thời gian truyền dịch: thường là không quá 24-48 giờ.

Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng:  phải được nhập viện điều trị cấp cứu.

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

Thở oxy qua gọng mũi 1 -6 lít/phút.

Bù dịch nhanh:  Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh.

Các loại dịch: Ringer lactate; Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp; Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%); Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton)); albumin.

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng thì xử trí khẩn trương.

Để người bệnh nằm đầu thấp. Thở oxy.

Truyền dịch nhanh: Dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút.

Nếu còn sốc (sốc thất bại bù dịch): Hội chẩn khoa, bệnh viện, hội chẩn tuyến trên.

Điều trị xuất huyết nặng

Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci, hạ Natri máu.

Điều trị suy tạng nặng

Tổn thương gan, suy gan cấp; Tổn thương thận cấp;Viêm cơ tim, suy tim.

Sốt xuất huyết Dengue thể não.

Dư dịch

Các biện pháp phòng ngừa mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue

Bảo vệ tránh không bị muỗi đốt: ngủ màn, không cho trẻ chơi ở những chỗ tối, đuổi muỗi (đốt nhang muỗi, xịt muỗi).

Diệt muỗi và loăng quăng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue, QĐ 3705/QĐ-BYT, ngày 22 tháng 8 năm 2019.

WHO/Department of control of neglected tropical diseases and TDR (2009),  Dengue guidelines, for diagnosis, treatment, prevention and control.

https://www.who.int/neglected_diseases/resources/9789241547871/en/

WHO, 23 June 2020, Dengue and severe dengue. 

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue.