Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Phác đồ điều trị co giật ở trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Phác đồ điều trị co giật ở trẻ em

ThS.Nguyễn Văn Nam

ĐẠI CƯƠNG

Co giật và trạng thái động kinh là cấp cứu thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em. Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân và thời gian kéo dài của cơn giật, cơn giật càng kéo dài thì càng khó điều trị. Biến chứng của co giật là thiếu oxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong. Nguyên nhân của co giật thường rất đa dạng, thường gặp nhất ở trẻ em dưới 6 tuổi là do sốt cao.

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

Tiền sử: 

Sốt cao co giật. Động kinh. Rối loạn chuyển hóa. Chấn thương đầu.

Tiếp xúc độc chất. Phát triển tâm thần vận động. Đái tháo đường, suy thận.

Bệnh sử:

Sốt, nôn, tiêu chảy, bỏ ăn.

Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ toàn thể hóa hay khu trú, thời gian co giật.

Ngộ độc.

Khám lâm sàng

Đánh giá tình trạng tinh thần và mức độ tri giác (AVPU).

Đánh giá kích thước và phản xạ đồng tử.

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO2.

Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương.

Dấu hiệu thiếu máu.

Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng.

Dấu hiệu thần kinh khu trú.

Cận lâm sàng

Công thức máu, CRP, ký sinh trùng sốt rét.

Đường máu, điện giải đồ, canxi.

Chọc dò tủy sống: Khi nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Điện não đồ (nghi động kinh).

Siêu âm qua thóp.

CT scanner hoặc MRI não: chấn thương sọ não, xuất huyết não, u não, áp xe não, bệnh lý chất trắng,…

Xét nghiệm tìm độc chất.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Hỗ trợ hô hấp: thông thoáng đường thở và cung cấp oxy. 

Cắt cơn co giật. 

Điều trị nguyên nhân

Xử trí ban đầu: theo trình tự ABC

Thông thoáng đường thở: nằm nghiêng, hút đờm rãi.

Cung cấp oxy lưu lượng cao, đảm bảo spO2 94-98%, đặt NKQ nếu cần.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, lấy xét nghiệm.

Điều trị hạ đường máu (nếu có).

Cắt cơn giật

Bước 1: Thuốc cắt giật nhóm Benzodiazepine (20- 30 phút đầu tiên)

Benzodiazepine là thuốc cắt giật ưu tiên được lựa chọn ở trẻ em

Nếu có đường truyền tĩnh mạch hay trong xương:

Midazolam 0,2 mg/kg TMC, tối đa 10mg.

Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg/liều pha loãng TMC, tối đa 10mg.

Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: 

Bơm qua mũi Midazolam 0,3 mg/kg, tối đa 10mg. Tác dụng sau vài phút.

Hoặc bơm hậu môn Diazepam 0,5 mg/kg (trẻ < 5 tuổi tối đa 5mg, trẻ > 5 tuổi tối đa 10mg). Tác dụng sau vài phút.

Trẻ sơ sinh: ưu tiên chọn Phenobarbital 15-20 mg/kg TM trong 30 phút, nếu sau 30 phút vẫn còn co giật có thể lặp lại liều thứ 2 (10 mg/kg).

Bước 2: Sau khi bước 1 thất bại

Phenobarbital:

Liều 15 – 20 mg/kg TM trong 15 – 20 phút, tối đa 700mg. 

Sau 15 – 30 phút nếu còn co giật, lặp lại lần 2 liều 5 – 10 mg/kg.

Tốc độ tối đa 1 mg/kg/phút, truyền nhanh có thể gây ngừng thở.

Phenytoin: 

Liều 20 mg/kg TM  tốc độ 1 mg/kg/phút, tối đa 1000mg. Pha trong NaCl 0,9%, không được pha trong Glucose.

Sau 10 – 15 phút nếu còn co giật, lặp lại lần 2 liều 10 mg/kg.

Tác dụng phụ: hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim

Chống chỉ định trong sốc.

Lưu ý: nguy cơ ngừng thở gia tăng khi phối hợp Diazepam và

Phenobarbital.

Bước 3: Co giật kháng trị: (Hội chẩn chuyên khoa hồi sức)

Midazolam truyền TM: 

Liều 0,2 mg/kg/lần (tối đa 10mg), sau đó duy trì 0,1 – 0,2 mg/kg/giờ, tăng dần 0,1 mg/kg/giờ mỗi 5 phút cho tới khi có đáp ứng (tối đa 1 mg/kg/giờ).

Valproic acid:

Truyền TM liều 40mg/kg trong 15 – 20 phút.

Chống chỉ định ở trẻ < 2 tuổi hoặc bệnh gan, giảm tiểu cầu, bệnh chuyển hóa.

So với Pentobarbital thì Valproic acid hiệu quả cắt giật tương đương nhưng ít tác dụng phụ ức chế hô hấp và tim mạch.

Propofol

Tiêm TM 1 – 2 mg/kg, sau đó truyền TM duy trì 2 – 10 mg/kg/giờ hoặc có thể lặp lại tiêm TM sau 5 – 15 phút liều 0,5 mg/kg.

Biến chứng: sốc, toan chuyển hóa khi dùng Propofol kéo dài ≥ 24 giờ.

Xem xét Pyridoxine TM 50 – 100 mg liều duy nhất với trẻ dưới 18 tháng.

Bước 4: Gây mê

Pentobarbital (Thiopental):

Liều TM 5 mg/kg (tối đa 100mg), sau đó duy trì liều 1 mg/kg/giờ (tối đa 5 mg/kg/giờ)

Ketamin TMC liều 1 – 2 mg/kg.

Thuốc giãn cơ Vecuronium 0,1 – 0,2 mg/kg/liều TMC.

Đặt nội khí quản giúp thở.

Điều trị nguyên nhân

Co giật do sốt cao: Kiểm soát thân nhiệt

Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải

Điều trị tăng áp lực nội sọ nếu có.

Nguyên nhân ngoại khoa như chấn thương sọ não, xuất huyết, u não…

Điều trị các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO2. 

Tìm và điều trị nguyên nhân. 

Theo dõi các xét nghiệm: đường máu, điện giải đồ khi cần.

Bệnh nhân động kinh cần hội chẩn chuyên khoa nội thần kinh.

Lưu đồ xử trí cắt cơn co giật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2015), “Co giật”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, tr.171-176.

Amiri-Nikpour MR et al. Sodium valproate compared to phenytoin in treatment of status epilepticus. Brain Behav. 2018,23;8(5):e00951. doi: 10.1002/brb3.951. PMID: 29761006; PMCID: PMC5943732.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29761006/

Nunes, Vanessa Delgado, et al. "Diagnosis and management of the epilepsies in adults and children: summary of updated NICE guidance." Bmj 344 (2012): e281.

The Advanced Life Support Group (2016), “The convulsing child”, Advanced paediatric life support: A practical Approach to Emergencies, 6th, p.99-106.

Trinka E, Höfler J, Zerbs A, Brigo F. Efficacy and safety of intravenous valproate for status epilepticus: a systematic review. CNS Drugs. 2014;28(7):623-639. doi:10.1007/s40263-014-0167-1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4078236.