Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa

TS.Phan Thị Hiền

ĐẠI CƯƠNG

Dị vật được chia ra thành các nhóm sau: dị vật pin, nam châm, vật sắc/nhọn, thức ăn gây tắc nghẽn, đồng xu/vật tù. Phần lớn các dị vật đi qua họng vào ống tiêu hóa sẽ được đào thải tự nhiên ra ngoài mà không ảnh hưởng gì đến cơ thể. Tuy nhiên, một số ít trường hợp, dị vật gây tắc nghẽn, xuyên thủng hoặc có biểu hiện lâm sàng cần phải can thiệp để lấy dị vật ra ngoài.  

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP DỊ VẬT

Nội soi can thiệp cấp cứu

Dị vật thực quản bị tắc nghẽn tại thực quản sau 24 giờ. 

Các dị vật cản quang trong dạ dày cần lấy ra ngoài khi: 

Đường kính trên 20mm.

Chiều dài trên 50mm (trên 70mm đối với người lớn).

Dạng nhọn có khả năng đâm xuyên (kim loại có ngạnh , kim, thủy tinh...) có nguy cơ chảy máu, thủng ống tiêu hóa hoặc xâm nhập vào trong phúc mạc, gan, hoặc phổi, viêm trung thất.

Dị vật pin.

Tất cả các dị vật gây nên triệu chứng (nôn, nuốt đau, nuốt khó, sợ ăn, tăng tiết nước bọt, dị vật ở thấp hơn thường gây triệu chứng của hẹp, tắc ống tiêu hóa), đặc biệt có chứa chì.

Dị vật pin trong thực quản cần được lấy ra ngay và nội soi kiểm tra thực quản sau 3-4 tuần để loại trừ hẹp thực quản (6, 7). 

Nam châm có nguy cơ cao gây hoại tử thành ống tiêu hóa.

Dị vật có tính hút nước cao có khả năng giãn nở lớn khi nuốt vào ống tiêu hóa gây tắc nghẽn (4) như các chất hút ẩm.

Bã thức ăn (5).

Nội soi can thiệp có trì hoãn

Dị vật không có yếu tố nguy cơ cao nhưng tồn tại trong daj dayf kéo dài trên 2-4 tuần, với thời gian này không hy vọng dị vật có thể được đào thải ngoài cơ thể một cách tự nhiên (6, 7).  

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang thẳng không chuẩn bị (chụp cản quang ít có giá trị vì phần lớn dị vật có cản quang).

Phân biệt giữa đồng xu và pin dẹt bằng hình ảnh đôi bờ trên phim nghiêng. 

Phân biệt với dị vật đường thở đặc biệt với các dị vật nhỏ (ví dụ: kim, đinh vít …) bằng phìm nghiêng.

Lưu ý, một bệnh nhi có thể có một hoặc nhiều dị vật (3). 

Hỏi bệnh và khám kĩ lâm sàng luôn đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán dị vật tiêu hóa cũng như góp phần phân biệt.     

Xquang không chuẩn bị có dị vật cản quang nằm ở phần giữa ổ bụng, cần chụp Xquang dạ dày có bơm hơi để xác định xem dị vật còn ở dạ dày hay đã đi xuống ruột non (3). Đối với các trường hợp dị vật phức tạp như dị vật bị bỏ quên, dị vật nguy hiểm: 

Đánh giá sự liên quan của dị vật với các tổ chức xung quanh như khí quản, mạch máu, trung thất, gan, lách … trước khi can thiệp. 

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. (KHÔNG CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỐI VỚI DỊ VẬT KIM LOẠI). 

Hội chẩn các chuyên khoa liên quan như chẩn đoán hình ảnh, nội soi hô hấp, ngoại, thậm chí cả phẫu thuật mạch máu để cùng hội chẩn và có quyết định phù hợp tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. 

Đôi khi siêu âm cũng có khả năng phát hiện và nhận biết được bản chất của dị vật tiêu hóa (3).

Dị vật pin đã đi qua môn vị và ở tại cùng một vị trí trên 5 ngày cần được lấy ra từ ruột non bằng phẫu thuật nội soi hoặc soi đại tràng (7).

KĨ THUẬT CAN THIỆP DỊ VẬT QUA NỘI SOI

Dị vật tiêu hóa là lí do n ội soi can thiệp khá phổ biến trong cấp cứu nhi khoa. Hơn 50% các trường hợp gặp ở trẻ từ 5 tuổi trở xuống, hay gặp ở trẻ trai (6, 7). 

Nguyên tắc chung

Nhận định dị vật: bản chất, hình dạng, vị trí, hướng đi, mối liên quan xung quanh.

Tách rời dị vật ra khỏi tổ chức xung quanh. 

Di chuyển dị vật theo hướng thuận chiều và kiểm soát di vậ t khi di ̣ chuyển ra ngoài.

Hạn chế tối đa tổn thương đường tiêu hóa.

Bảo vệ đường thở. 

Lưu ý: Trước khi can thiệp dị vật, cần tìm mọi cách để mô tả dị vật càng chi tiết càng tốt đặc biệt những dị vật nguy hiểm và xác định vị trí, hướng đi của dị vật trong cơ thể dựa vào hình ảnh nội soi và Xquang để có cách xử trí phù hợp (3). 

Nội soi can thiệp theo loại dị vật cụ thể

Khai thức kĩ đặc điểm dị vật bao gồm

Hình dạng: tròn, nhọn, nhiều cạnh.

Bờ: sắc, tù.

Kích thước: chiều dài, chiều rộng, bề dày.

Bản chất: nhựa, kim loại, thủy tinh, pin, xương, quả, hạt …  

Tốt nhất là xem trực tiếp dị vật (nếu gia đình mang theo làm mẫu) (3).

Dị vật có nhiều cạnh sắc nhọn đâm xuyên vào thành ống tiêu hóa, đồng thời có hướng đi ngược chiều với hướng lấy dị vật: 

Nhẹ nhàng tách rời dị vật ra khỏi thành ống tiêu hóa

Sau đó khéo léo lấy dị vật ra ngoài theo hướng thuận chiều của dị vật. 

Dị vật nằm sát cơ thắt thực quản trên sẽ hạn chế không gian khi mở dụng cụ can thiệp, khi can thiệp sẽ khó khăn hơn: Nhẹ nhàng đẩy dị vật vào sâu hơn nếu là dị vật tròn không sắc nhọn và chưa có tổn thương niêm mạc (3).

Chụp Xquang ngay trước khi can thiệp dị vật (3) vì dị vật có thể di chuyển vị trí sau vài giờ hoặc vài ngày:  

Dị vật ở cơ thắt thực quản trên thường tương ứng với đốt sống cổ 5- 6.

Dị vật ở cơ thắt thực quản dưới thường tương ứng với đốt sống ngực 10.

Dị vật ở tâm vị thường tương ứng với đốt sống ngực 11.

Dị vật ở ruột non, đại tràng sigma hoặc trực tràng thường tương ứng vùng hố chậu (tương ứng hoặc dưới L5).

Dị vật nằm ở dạ dày và ruột non, đại tràng ngang thường tương ứng dưới vòm hoành và trên mào chậu.

Các dụng cụ can thiệp: kìm răng chuột, kìm răng cá sấu, lọng polyp, lưới, rọ, cao su dang̣ túi ... Dụng cụ nội soi đăc hiệ u đượ c sự ̉ dung tụ ̀y th eo từng loai ̣ dị vật.  

Kĩ thuật  

Kiểm soát tốt dị vật khi di chuyển (dị vật được kéo sát đầu ống nội soi hoặc bọc trong dụng cụ bảo vệ ở đầu máy nội soi) (3).  

Dụng cụ can thiệp được mở khi đối diện với dị vật và điều chỉnh đèn nội soi để dụng cụ can thiệp bắt được dị vật và kéo da ngoài. 

Dị vật cản quang dẹt hoặc có ngạnh nên dùng kìm cá xấu, dị vật cản quang cứng tròn nên dùng vợt hoặc dị vật mềm tròn nên dùng rọ (2).

Dị vật nam châm : sử dụng dụng cụ can thiêp c̣ ó nam châm (từ tinh́ ) nhưng cần phải loại trừ dị vật pin trước khi dùng (6). 

Dị vật mềm và kích thước không lớn : hút bằng máy nội soi ra ngoài hoặc gắp bằng dụng cụ hoặc đẩy dị vật vào dạ dày (7). 

Tuy nhiên, đối với các dị vật nguy hiểm, việc can thiệp thường kéo dài, rất khó khăn, phức tạp và nguy cơ tai biến cao. 

Bã thức ăn được điều trị bằng uống parafin hoặc môi trường cellulose (7), uống coca cola (5), theo dõi sát biến chứng tắc ruột vì có nguy cơ bã thức ăn rơi xuống ruột non hoặc cắt nhỏ bã thức ăn qua nội soi (1).

Trichobezoars (búi tóc) dạ dày: điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, khi búi tóc còn nhỏ, có thể được lấy ra ngoài qua nội soi bằng lọng.

BIẾN CHỨNG CAN THIỆP DỊ VẬT

Thủng ống tiêu hóa

Cần theo dõi bênh nhâṇ 12-72 giờ sau khi can thiệp dị vật tùy theo từng trường hợp. Nếu nghi ngờ có thủng ống tiêu hóa thì nhịn ăn uống hoàn toàn, chụp Xquang, kháng sinh, truyền dịch nuôi dưỡng và mời bác sĩ ngoại hội chẩn.

Chảy máu

 Dị vật tắc nghẽn, đâm xuyên hoặc chất ăn mòn được chẩn đoán muộn khi nội soi can thiệp có viêm loét nhiều, nguy cơ chảy máu cao thậm trí họai tử mạch máu có thể gây tử vong nhanh. Ngoài ra, các dị vật sắc nhọn có thể xuyên qua thành ống tiêu hóa và cắm vào mạch máu có thể gây chảy máu tốc độ mạnh khi lấy dị vật. Xử trí: theo dõi sát, xét nghiệm, truyền máu, truyền dịch nuôi dưỡng và mời bác sĩ ngoại hội chẩn.

Dự phòng: đảm bảo can thiệp đúng kĩ thuật, hội chẩn ngoại trong khi can thiệp nếu nguy cơ thủng và chảy máu cao.

Kẹt dụng cụ nội soi

Cắt dụng can thiệp để rút máy nội soi ra nếu có thể hoặc mời ngoại hội chẩn.

Dự phòng: lựa chọn dụng cụ phù hợp và tiên lượng khả năng thành công của can thiệp. 

Nội soi ống mềm là phương pháp tối ưu để can thiệp dị vật tiêu hóa trên với tiên lượng tốt, tuy nhiên, cần tiến hành thận trọng, được chuẩn bị chu đáo và mời bác sĩ ngoại cùng tham gia đối với các trường hợp nguy cơ biến chứng.

Lưu ý: Trong tình huống khó nên hội chẩn chuyên gia có kinh nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TiếngViệt

Đỗ Anh Giang. Kĩ thuật nội soi điều trị dị vật đường tiêu hóa. Nội soi ống mềm đường tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học. 2012: 166-78.

Phan Thị Hiền. Nội soi thực quản - dạ dày lấy dị vật. Các qui trình kĩ thuật nhi khoa thường gặp. Nhà xuất bản Y học, 2017, tập 2: 286-87.

Phan Thị Hiền. Dị vật tiêu hóa. Nội soi thực quản – Dạ dày – Tá tràng Trẻ em. Nhà xuất bản Y học. 2019: 138-150.

TiếngAnh

Kramer RE, Lerner DG, Lin T et al. Management of Ingested    Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. JPGN. 2015; 60(4): 562-574.  

Ladas SD,  Kamberoglou D, Vlachogiannakos J et al. Systematicreview: Coca-Cola caneffectively dissolve gastricphytobezoars as a first-linetreatment. AlimentaryPharmacology&Therapeutics. 2013; 37(2): 169-73.  

Victor L.F. Gastrointestinal Endoscopy. Pediatric gastrointestinal desase. 2008; 2(1): 1259-348.

TiếngPháp

Mougenot J.F. Endoscopiedigestive. Gastroentérologiepédiatrique. 2000; (2): 664-685.