Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Nhiễm trùng huyết

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Nhiễm trùng huyết

TS.Đào Hữu Nam

ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng.

Nhiễm trùng huyết là một hội chứng lâm sàng phức tạp được đặc trưng bởi đáp ứng viêm toàn thân, rối loạn miễn dịch, rối loạn vi tuần hoànvà rối loạn chức năng các tạng. Mức độ nghiêm trọng của bệnh là sự liên tục mà qua đó nó có thể lâm sàng không thể phân biệt quá trình chuyển đổi từ nhiễm trùng huyết sang nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

NGUYÊN NHÂN

Nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp

Gram dương: liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng.

Gram âm: Hemophilus influenzae, E. coli.

 Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:

Sơ sinh	Nhũ nhi	Trẻ lớn
Group B Streptococcus E.coli Listeria monocytogene Stapylococcus aureus	Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus	Streptococcus pneumoniae Meningococcus Stapylococcus aureus Enterobacteriacae

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Vi khuẩn: Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, Stapylococcus aureus

Nấm: Candida albican, Aspergilus

Yếu tố nguy cơ

Sơ sinh, suy dinh dưỡng, béo phì, giảm bạch cầu, điều trị corticoide, nằm viện, thủ thuật xâm lấn.

CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận chẩn đoán

Hỏi bệnh:

Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân, tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu), tiêu chảy, phân máu (nhiễm trùng tiêu hóa), nhọt da, áp xe (tụ cầu).

Khám lâm sàng: Khám đánh giá theo trình tự A-B-C-D-E ( đường thở, thở, tuần hoàn, thần kinh

Cận lâm sàng:

Công thức bạch cầu, CRP hoặc Procalcitonin nếu có điều kiện.

Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.

Điện giải đồ, glucose máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận.

X - quang phổi.

Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.

Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu.

Siêu âm tim: tìm bẩm sinh, Osler...

Chẩn đoán xác định

Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

Sốt rét, sống hoặc đến vùng dịch tể sốt rét, sốt cao kèm rét run vã mồ hôi, tìm thấy ký sinh trùng sốt rét trong máu.

Lao toàn thể: tiếp xúc hoặc lao trước đó, sốt kèm ho, khó thở, x- quang phổi có tổn thương lao, xét nghiệm đờm có vi khuẩn lao.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Xử trí theo trình tự đường thở, thở, tuần hoàn, thần kinh, toàn thân.

Điều trị sốc nếu có.

Điều trị kháng sinh ban đầu sớm trong vòng 3 giờ đầu và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.

Cấy máu trước khi cho kháng sinh.

Điều trị biến chứng.

Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có (xem phần phác đồ điều trị sốc):

Đưa bệnh nhân thoát sốc trong giờ đầu.

Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải

Natriclorua 0,9% hoặc Ringerlactate liều 20ml/kg truyền TM nhanh trong vòng 5- 15 phút. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ, trừ khi phổi có rales ẩm hoặc gan to tiến triển và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Cần duy trì CVP ở mức 8 -12 cmH2O.

Chú ý điều chỉnh hạ glucose máu và canxi máu, bắt đầu cho kháng sinh

Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Adrenalin liều 0,05-0,3 µg/kg/phút, nếu không có Adrenalin thì dùng Dopamine, liều Dopamine 5 - 9µg/kg/phút.

Trong trường hợp sốc nóng có thể dùng Nor-Adrenalin 0,05 - 0,3µg/kg/phút, nếu không có Noradrenalin thì có thể dùng Dopamin liều > 10 µg/kg/phút. Nếu nghi nghờ suy thượng thận cấp thì cho Hydrocortison liều 2-5 mg/kg/lần, 3-4 lần/ngày, nên định lượng Cortisol trước khi cho.

Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn

Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm.

Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:

Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ.

Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng).

Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.

Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa.

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Thường do vi khuẩn đa kháng.

Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48

72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.

Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn.

Kháng sinh: Colistin kết hợp với Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone - Sulbactam hoặc Amikacin. Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu.

Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn

Trẻ > 28 ngày không có suy giảm miễn dịch:

Vancomycin (15 mg/kg) phối hợp cefotaxime (100 mg/kg) hoặc ceftriaxone (75 mg/kg). Xem xét thêm aminoglycoside (như, gentamicin) đối với nhiễm khuẩn  đường  tiết  niệuvà/hoặc  piperacillin.  Xem  xét  Tazobactam, clindamycin hoặc metronidazole với nhiễm khuẩn đường tiêu hóa.

Xem xét liệu pháp kết hợp kháng sinh ít nhất 2 dòng kháng sinh khác nhau. Mục đích bao phủ các tác nhân gây bệnh, nếu bệnh nhân nguy có sốc nhiễm khuẩn hoặc đang sốc nhiễm khuẩn.

Trẻ > 28 ngày có suy giảm miễn dịch hoặc nguy có nhiễm chủng Pseudomonas:

Vancomycin phối hợp cefepime (50 mg/kg) hoặc ceftazidime (50mg/kg) hoặc carbapenem (như, imipenem, meropenem) trong trường hợp vi khuấn sinh ESBL mà bệnh nhân đã dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 2 tuần (như, cephalosporin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolone).

Nếu kháng cefepime/ceftazidime/carbapenem, thêm aminoglycoside (như: gentamicin, amikacin)

Trẻ không dùng được penicillin hoặc đã dùng kháng sinh phổ rộng:

Vancomycin kết hợp Meropenem (<3 tháng: 20 mg/kg cho liều đầu tiên, ≥3 tháng: 20 mg/kg).

Aztreonam hoặc ciprofloxacin kết hợp clindamycin có thể thay cho meropenem.

Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm cao(như xác định được nguồn nấm, suy giảm miễn dịch có sốt dai dẳng mà đã dùng kháng sinh phổ rộng): thêm liposomal Amphotericin B hoặc echinocandin(như: caspofungin, micafungin).

Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm rickettsia (Như: du lịch tới vùng dịch): Thêm tetracycline (như doxycycline).

Trẻ sơ sinh 0-28 ngày tuổi.

Ampicillin (50 mg/kg); thay thê bằng vancomycin (15 mg/kg) ở những nơi có tỷ lệ mắc tụ cầu tại bệnh viện kháng cao với methicillin. Phối hợp cefotaxime (50 mg/kg) phối hợp gentamicin (2.5 mg/kg).

Thêm acyclovir (20 mg/kg) khi nghi ngờ nhiễm HSV.

Kháng sinh tiếp theo khi có kết quả cấy vi sinh:

Sau 48 -72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 – 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng.

Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, tổng trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.

Cấy máu dương tính: việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất.

Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.

Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Điều trị biến chứng

Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh.

Toan chuyển hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.

Lọc máu liên tục:

Chỉ định: suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định (suy thận cấp: thiểu niệu 24 giờ hoặc Creatinin > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày).

Điều trị ngoại khoa

Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa: sẫn lưu ổ mủ, phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.

Tóm tắt những điểm mới trong điều trị nhiếm khuẩn huyết ở trẻ em.

Cho kháng sinh thích hợp trong 3 giờ dầu tiên sau khi nhận biết.

Siêu âm xuyên ngực dược chỉ định để đánh giá tình trạng huyết động và đáp ứng bù dịch.

Adrenalin được khuyến cáo nhiều hơn Dopamin cho những trẻ sốc nhiễm khuẩn kháng với bù dịch.

Đánh giá tỉ mỉ về huyết động học và điều chỉnh điều trị là rất cần thiết - Chú ý khi sử dụng vasopressin/terlipressin cho trẻ em kháng với bù dịch.

Hãy thận trọng hơn bao giờ hết về việc sử dụng corticosteroid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. (2017). American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med; 45, 1061.

Cruz AT, Perry AM, Williams EA, et al. (2011) Implementation of goal- directed therapy for children with suspected sepsis in the emergency department. Pediatrics, 127, e758.

Paul R, Melendez E, Stack A, et al. (2014) Improving adherence to PALS septic shock guidelines. Pediatrics; 133, e1358.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. (2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med; 43, 304.