Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng Down

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng Down

BS.Nguyễn Thu Hà

TS.Vũ Chí Dũng

ĐỊNH NGHĨA VÀ KIỀU DI TRUYỀN

Hội chứng Down (DS) là thể tam bội thường gặp nhất, gồm ba nhiễm sắc thể số 21, gây chậm phát triển tinh thần – vận động và kèm theo nhiều dị tật khác ở các cơ quan.

Kiểu di truyền. Karyotype phổ biến nhất của hội chứng Down là tam bội nhiễm sắc thể 21, mặc dù một số trường hợp có thể do chuyển đoạn hoặc, cực hiếm là thể khảm.

Thể tam bội. 95% trẻ em bị Down có 47 nhiễm sắc thể, với 3 nhiễm sắc thể 21. Trisomy 21 xảy ra ở 1/700 trẻ sơ sinh. Nguy cơ sinh con có 3 nhiễm sắc thể 21 tăng cao cùng với tuổi người mẹ. Nguy cơ tăng rõ sau 35 tuổi. Tuy nhiên, phần lớn trẻ có trisomy 21 lại được sinh ra bởi phụ nữ nhỏ hơn 35 tuổi, bởi vì phần lớn phụ nữ sinh con trước năm 35 tuổi. Lí do làm tăng tỉ lệ trisomy 21 ở bào thai của phụ nữ lớn tuổi vẫn chưa được hiểu rõ. Nhiễm sắc thể thừa có nguồn gốc từ người cha chỉ chiếm một phần nhỏ trong các trường hợp. Theo quan sát thực tế cho thấy nguy cơ tái xuất hiện cho cha mẹ có trẻ mắc thể tam bội 21 là ~1% (trừ khi nguy cơ cao hơn liên quan đến cha mẹ lớn tuổi).

Chuyển đoạn. 4% trẻ mắc bệnh Down có 46 nhiễm sắc thể và một chuyển đoạn nhiễm sắc thể 21 thứ ba tới nhiễm sắc thể khác – thường là nhiễm sắc thể số 13, 14, 15, 21 hoặc 22.

¾ các trường hợp chuyển đoạn trong hội chứng Down là mới phát sinh (nghĩa là: không có tính chất gia đình).

¼ các trường hợp chuyển đoạn có tính chất gia đình, nghĩa là bố hoặc mẹ có chuyển đoạn cân bằng liên quan tới một nhiễm sắc thể 21 và nhiễm sắc thể khác. Trong các trường hợp này, nguy cơ tái phát theo quan sát thực nghiệm có thể cao tới 15% cho các lần mang thai tiếp theo (phụ thuộc vào nhiễm sắc thể nào liên quan và giới tính của người mang chuyển đoạn cân bằng). Trong trường hợp hiếm của chuyển đoạn nhiễm sắc thể 21 có tính chất gia đình, nguy cơ tái phát là 100%.

Thể khảm. 1% trẻ bị Down là thể khảm, với một số tế bào có 46 nhiễm sắc thể (2 nhiễm sắc thể 21), và một số tế bào có 47 nhiễm sắc thể với 3 nhiễm sắc thể 21. Thể khảm là do lỗi xảy ra trong quá trình phân bào ở thời kì đầu phát triển phôi hoặc mất nhiễm sắc thể 21 số ba ở trong lớp tế bào đầu. Trẻ bị hội chứng Down thể khảm có thể có biểu hiện bệnh nhẹ hơn với trẻ bị trisomy 21 ở trong mọi tế bào.

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN SƠ SINH            

Ngay sau khi sinh, tất cả các trẻ mắc hội chứng Down phải được đánh giá về bệnh tim bẩm sinh, khiếm thính và các vấn đề nhãn khoa. Khoảng một nửa số trẻ mắc hội chứng Down được sinh ra có tim bẩm sinh. Tổn thương thường gặp nhất là thông sàn nhĩ thất(45% trẻ sơ sinh mắc hội chứng Down); thông liên thất (35%); lỗ thông liên nhĩ thứ phát (8%), còn ống động mạch (7%), tứ chứng Fallot (4%), và các tổn thương tim khác (1%). Cần phải tiến hành siêu âm tim ở tất cả trẻ sơ sinh bị Down. Các triệu chứng của bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng có thể không điển hình hoặc không có do trẻ mắc hội chứng Down thường kèm theo tăng sức cản mạch máu phổi. Thiếu niên và người trẻ tuổi nếu chưa được chẩn đoán tim bẩm sinh trước đó có thể dẫn đến sa van hai lá (46%) và hồi lưu động mạch chủ (17%). 

Chẩn đoán và điều trị khiếm thính là một phần quan trọng trong của quản lý y khoa ở những trẻ mắc hội chứng Down. Khoảng 38% - 78% trẻ mắc hội chứng Down có vấn đề này, có thể điếc dẫn truyền hoặc điếc thần kinh giác quan hoặc hỗn hợp. Điều trị bệnh nhân mất thính giác dẫn truyền thường bao gồm điều trị viêm tai giữa và viêm tai giữa thanh dịch. Phẫu thuật can thiệp phổ biến là kết hợp giữa đặt ống thông khí, cắt amiđan và nạo VA.Liệu pháp ngôn ngữ, giao tiếp với ký hiệu và phương pháp giao tiếp hỗ trợ, máy trợ thính và cấy ghép ốc tai điện tử cũng được sử dụng.

Đánh giá vấn đề nhãn khoa ở trẻ bị hội chứng Down nên bắt đầu khi mới sinh hoặc không muộn hơn 6 tháng tuổi để xác định đục thủy tinh thể bẩm sinh và các bẩm sinh khác như tăng nhãn áp. Các bệnh lý về mắt tăng theo độ tuổi; khoảng 38% trẻ em dưới12 tháng tuổi và 80% trẻ từ 5–12 tuổi có các bệnh lý về mắt cần theo dõi hoặc can thiệp. Thường gặp ở trẻ em là tật khúc xạ(35–76%), lác (27–57%), và rung giật nhãn cầu (20%). Do đó, cần khám mắt hàng năm, để xác định các tật khúc xạ có thể xuất hiện khi trẻ còn nhỏ và sàng lọc các bệnh lý khác như đục thuỷ tinh thể hay bệnh giác mạc hình chóp có thể xuất hiện ngoài hai mươi tuổi. 

CÁC BỆNH LÝ CẦN DỰ PHÒNG

Dự phòng béo phì là mục tiêu quan trọng nhất. Trẻ mắc hội chứng Down có giảm chuyển hoá cơ bản làm góp phần làm tăng tỉ lệ béo phìhơn những người khác. Thông thường, trẻ sơ sinh mắc hội chứng Down thường nhẹ hơn so với chiều cao, dần trở nên thừa cân khi khoảng 3 – 4 tuổi. Theo dõi tăng trưởng và có biện pháp ngăn ngừa béo phì nên bắt đầu từ lúc 24 tháng tuổi, bao gồm lựa chọn thực phẩm, can thiệp hành vi, vận động thể lực và hoạt động xã hội.Nên lập chế độ ăn uống với nhiều thực phẩm giàu dinh dưỡng có nhiều chất xơ và ít calo và chất béo. Tổng lượng calo nên ít hơn mức nhu cầu cơ bản hàng ngày, và bổ sung thêm vitamin và khoáng chất. Đặc biệtcần chú ý đến canxi và vitaminD, vì người lớn mắc hội chứng Down có mật độ xương thấp hơn người bình thường. Vận động thể chất thường xuyên, kéo dài là điều quan trọng để kiểm soát cân nặng và duy trì mật độ xương tốt.

Ở những người mắc hội chứng Down, chăm sóc răng miệng thường xuyên là mục tiêu ngăn ngừa bệnh nha chugần như phổ biến. Đánh răng hàng ngày kết hợp với khám nha khoa mỗi 6 tháng có thể ngăn ngừa bệnh nha chu và mất răng. 

CÁC BỆNH LÝ CẦN THEO DÕI

Tầm soát bệnh tuyến giáp sau sinh, lúc 6 tháng tuổi, và hàng năm sau đó với các xét nghiệm thyroxine (T3/FT3, T4/FT4) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Các dấu hiệu và triệu chứng của suy giáp có thể phát triển chậm theo thời gian và khó nhận biết ở những người mắc hội chứng Down. 1/141 trẻ sơ sinh mắc hội chứng Down cósuy giáp bẩm sinh, trong khi tỉ lệ này ở dân số chung là 1/4000. Nguyên nhân suy giáp bẩm sinh không phải do thiểu sản tuyến giáp, vì hầu hết bệnh nhân đều có tuyến giáp bình thường trên xạ hình. Tất cả các hướng dẫn đều khuyến nghị tầm soát bệnh tuyến giáp hàng năm, vì bệnh tuyến giáp tăng theo tuổi, và tăng 15% ở những người mắc hội chứng Down.

Nhiều bệnh lý, chẳng hạn như viêm khớp, bệnhđái tháo đường, bệnh bạch cầu cấp, hội chứng ngừng thở khi ngủ và co giật xảy ra thường xuyên hơn ở những những người mắc hội chứng Down.

Bệnh khớp giống viêm khớp dạng thấp ở trẻ vị thành niên gặp khoảng 1,2% trẻ em và thanh thiếu niên mắc hội chứng Down. Thời gian trung bình kể từ khi bắt đầu các triệu chứngđến khi được chẩn đoán là 3,3 năm (từ 3 tháng đến 9 năm), so với 0,7 năm ở người bình thường. Trong hội chứng Down, thường có trật khớp như trật khớp cột sống cổ, khớp gối, và các khớp khácở 55% những người bị viêm khớp. 

Bệnh đái tháo đường phát triển ở ít nhất 1% trẻ em và thanh thiếu niên mắc hội chứng Down. Mặc dù không được khuyến cáo đánh giá thường xuyên về bệnh đái tháo đường, tuy nhiên cần phải chẩn đoán kịp thời khi có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh đái tháo đường. 

Những người mắc hội chứng Down có nhiều khả năng mắc một số bệnh lý về máu hơn người bình thường. Bao gồm chứng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh (64% những người mắc hội chứng Down), hồng cầu to (66%), rối loạn tăng sinh tủy thoáng qua, bệnh bạch cầu cấp dòng tủy và bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.

Rối loạn tăng sinh tủy thoáng qua là một dạng bệnh bạch cầu cấp tự giới hạn, không rõ lý do, thoái triển tự nhiên ở độ tuổi 2–3 tháng. Bệnh hầu như chỉ gặp ở trẻ sơ sinh bị hội chứng Down và xảy raở khoảng 10% trẻ sơ sinh mắc hội chứng này. Ở hội chứng này, trước đây bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ước tính phát sinh thường xuyên hơn khoảng bốn lần so với bệnh bạch cầu cấp dòng tủy, tuy nhiên hiện nay, tần suất hai bệnh này là tương đương nhau (1/300). Trong hội chứng Down, bệnh bạch cầu cấp dòng tủy xuất hiện từ 1 đến 5 tuổi (trung bình 2 năm). Từ 20% đến 69% bệnh nhân hội chứng Down mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tủy và hội chứng loạn sản tủy, đặc trưng bởi tình trạng giảm tiểu cầu trong nhiều tháng, sau đó là thiếu máu.

Ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn thường được ghi nhận ở những người mắc hội chứng Down, có thể là do thiểu sản đường giữa. Can thiệp phẫu thuật để tránh giảm oxy máuvà tâm phế mạn không phải lúc nào cũng giải quyết được vấn đề.

Khoảng 8% người mắc hội chứng Down cóco giật. Tuổi khởi phát có hai xu hướng, 40%xảy ra trước 1 tuổi và 40% xảy ra ngoài 30 tuổi. Trẻ em thường xuất hiện co giật tăng trương lực và rung giật cơ; ở người lớn thường co giật đơn thuần hoặc phức hợp. Khoảng một nửa sốtrẻ em bị co giật sẽ thuyên giảm và không tái phát, 50% còn lại, tiếp tục lên cơn co giật, không có sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm được điều trị bằng axit valproic, corticotropin, hoặc cả hai.

CÁC VẤN ĐỀ KHÁC

Trẻ mắc hội chứng Down dậy thì bình thường như các trẻ khác, phụ nữ có khả năng sinh con và nam giới vẫn đảm bảo khả năng sinh sản.

87% các bệnh nhân Down có các bệnh lý về da:chẳng hạn như tăng sừng lòng bàn tay (40,8%), bệnh xơ cứng (9,8%),viêm da tiết bã (30,9%), nứt lưỡi (20%), lưỡi bản đồ (11,2%). Đến tuổi vị thành niên, các vấn đề về da liễu thường trở nên khó điều trị đặc biệt là viêm nang lông, phát triển ở 50-60% thanh thiếu niên mắc bệnh hội chứng Down. Các vấn đề về da đặc biệt ở thanh thiếu niên và người lớn mắc hội chứng Down bao gồm viêm da cơ địa, nhiễm nấm da và móng, viêm da tiết bã nhờn và bệnh da dầu. Những vấn đề này có thể đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường, nhưng nhiễm nấm thường nặng và cần điều trị chuyên sâu. Các bệnh lý tự miễn như bạch biến và rụng tóc đều gặp thường xuyên ở bệnh nhân Down hơn ở người bình thường.

Những người mắc hội chứng Down có nhiều hơn các vấn đề về hành vi và tâm thần hơn các trẻ em khác, nhưng ít hơn những bệnh nhân khác bị chậm phát triển tâm thần. 6% người mắc hội chứng Down dưới 20 tuổi bị rối loạn tâm thần, hầu hết thường là rối loạn hành vi gây rối, chẳng hạn như rối loạn tăng động giảm chú ý (6,1%), rối loạn hành vi/chống đối (5,4%), hoặc hành vi hung hăng (6,5%). 6% người lớn mắc hội chứng Down có rối loạn tâm thần, thường gặp là rối loạn trầm cảm nặng (6,1%) hoặc hành vi hung hăng (6,1%).

TIÊN LƯỢNG

Với sự phát triển của các biện pháp điều trị y khoa, giáo dục và hướng nghiệp, những người mắc hội chứng Down có thể sống tới tuổi trưởng thành. Bởi vậy, các vấn đề liên quan tới nghề nghiệp, bảo mật tài chính, chăm sóc sức khỏe, và điều kiện sống cần phải được lưu ý. Những người bị Down đang có được cuộc sống độc lập một phần. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bull MJ. Down Syndrome. N Engl J Med. 2020;382(24):2344-52.

Nancy J Roizen DP. Down‘s syndrome. The Lancet. 2003;361:9.

Whooten R, Schmitt J, Schwartz A. Endocrine manifestations of Down syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2018;25(1):61-6.