Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng ARC

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng ARC (Arthrogryposis – Renal dysfunction – Cholestasis syndrome)

ThS.Bùi Thị Kim Oanh 

ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng ARC là một hội chứng gây tổn thương nhiều cơ quan như co cứngkhớp, vàng da ứ mật và tổn thương thận. Bệnh hiếm gặp, di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường, gây tổn thương nhiều cơ quan và tử vong sớm do các biến chứng chảy máu, nhiễu trùng tái diễn, thiếu máu nặng, toan chuyển hóa nặng và mất nước.

NGUYÊN NHÂN

Bệnh do đột biến gen VPS33B và VIPAR

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Tổn thương khớp

Thường thấy sớm ngay sau sinh: teo cơ, lệch trục cổ tay, trật khớp háng 2 bên, co cứng khớp, bàn chân vẹo…

Loãng xương và gãy xương bệnh lý.

Tổn thương thận

Thường xuất hiện sau vài tuần tới vài tháng, triệu chứng toan ống thận, đái tháo nhạt do thận, xuất hiện đường, acid amin và phosphat trong nước tiểu, mất bicarbonat. Toan ống thận có thể tăng nặng với các triệu chứng của calci hóa ống thận và thoái hóa ống thận.

Vàng da ứ mật

Vàng da ứ mật xuất hiện sớm ngay từ giai đoạn sơ sinh kèm theo gan to và không có biến đổi màu phân.

Các triệu chứng khác

Khô da và bong da vảy cá

Bất thường chức năng tiểu cầu, nhiễm khuẩn thứ phát

Các dị tật tim mạch: Thông liên thất, thông liên nhĩ…

Một số đặc điểm dị hình khuôn mặt như xương chẩm nhô cao và góc cạnh, tai mọc thấp, sống mũi tẹt, 2 mắt xếch lên, nhiều nếp da trên mặt giống khỉ, vòm miệng vồng cao, thóp trước nhỏ, da lỏng lẻo, ẩn tinh hoàn.

Chậm phát triển thể chất.

Tăng nhu cầu năng lượng do mất nước, nhiễm trùng và tiêu chảy mạn tính.

Bệnh nhân thường có biểu hiện hạ natri máu, mất nước và đa niệu.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh hóa: biểu hiện tình trạng ứ mật và tổn thương tế bào gan. Tăng bilirubin trực tiếp ở mức độ trung bình và nặng, GGT thấp hoặc bình thường, AST/ ALT thường bình thường hoặc tăng nhẹ.

Xét nghiệm chức năng thận: Protein/creatinin niệu tăng cao, giảm áp lực thẩm thấu niệu, tăng kali niệu, calci niệu, trong khi ure, creatinin máu bình thường hoặc tăng nhẹ.

Tình trạng toan chuyển hóa xu hướng ngày càng tăng do tổn thương ống thận.

Chức năng tiểu cầu bị ảnh hưởng dẫn tới độ tập trung tiểu cầu giảm với ADP (arachidonate and adenosine diphosphats)

Loạn sản thận, thận nhỏ, mất phân biệt tủy vỏ thận, tủy thận tăng âm do calci hóa thận.

Giải phẫu bệnh: Chỉ thực hiện khi chức năng đông máu và chức năng tiểu cầu ổn định.

Sinh thiết gan: thiểu sản đường mật, chuyển dạng tế bào khổng lồ, lắng đọng lipofuscin và các nút mật, xơ hóa quanh khoảng cửa và dễ dàng phân biệt với teo đường mật bẩm sinh.

Sinh thiết thận: phản ứng viêm của tổ chức kẽ thận và xơ cứng tập trung tại cầu thận, ống thận bị thoái hóavà méo mó.

Xét nghiệm di truyền tìm đột biến trên gen VPS33B vàVIPAR xác định chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán lâm sàng của hội chứng ARC bao gồm xác định tam chứng:

co cứng khớp, toan ống thận và vàng da ứ mật từ sơ sinh với hoạt tính GGT thấp.

Chức năng tiểu cầu trên tiêu bản kéo lam: tiểu cầu giảm kích cỡ, nhạt màu, giảm độ tập trung với ADP.

Xét nghiệm giải trình tự gen tìm độ biến gen VPS33B và VIPAR.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh vàng da ứ mật có tính chất gia đình (PFIC1,2)

Hội chứng có cứng khớp bẩm sinh (hội chứng Bruck)

Triệu chứng da vảy cá trong hội chứng CEDNIK (rối loạn chức năng não - bệnh thận - da vảy cá – dày sừng giác mạc).

Hội chứng NISCH (da vảy cá sơ sinh kèm viêm xơ đường mật).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Không có điều trị đặc hiệu cho hội chứng ARC cho đến hiện tại.

Điều trị hỗ trợ

Can thiệp ngoại khoa

Điều trị cụ thể

Điều trị hỗ trợ: Truyền dịch, kháng sinh chống nhiễm trùng, acid ursodeoxycholic, các vitamin tan trong dầu, bổ sung canxigluconat, L- thyroxine và phosphat nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Can thiệp ngoại:

Một số bệnh nhân co cứng khớp, trật khớp háng bẩm sinh, xương sên thẳng cần can thiệp chỉnh hình sớm. Tuy nhiên , không khuyến cáo can thiệp chỉnh hình tích cực do toàn trạng trẻ yếu và tỷ lệ sống thấp có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Ghép gan có thể cân nhắc nhằm cải thiện tình ứ mật và ngứa nặng, tuy nhiên chỉ định ghép gan cần cân nhắc thận trọng dựa trên mức độ tổn thương đa cơ quan và chất lượng sống sau phẫu thuật.

TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân thường tử vong trong 1 năm đầu đời do nhiễm trùng tái diễn, mất nước nặng, toan chuyển hóa, xuất huyết…ngoại trừ một số ít trẻ có hội chứng ARC nhưng chỉ giảm một phần chức năng gen VPS33B.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

K M tham et al, (2001), ARC syndrome: an expanding range of phenotypes,Arch Dis Child;85:415–420

Joo Young Jang et al, (2009), Clinical Characteristics and VPS33B Mutations in Patients With ARC Syndrome, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 48:348–354

Oanez Ackermann et al (2013), Arthrogryposis, Renal Dysfunction, and Cholestasis Syndrome Caused By VIPAR Mutation, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58: 29-32.

Zhou and Zhang, (2014), Arthrogryposis–renal dysfunction–cholestasis(ARC) syndrome: from molecular genetics toclinical features, Italian Journal of Pediatrics 2014, 40:77

Alejandra Rosales et al (2018), Severe renal Fanconi and management strategies in Arthrogryposis-Renal dysfunction-cholestasis syndrome: a case report, BMC Nephrology (2018) 19:144.