Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Dinh dưỡng đường tiêu hóa cho trẻ bệnh nặng

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Dinh dưỡng đường tiêu hóa cho trẻ bệnh nặng

ThS.Nguyễn Thị Hằng

ĐẠI CƯƠNG

Liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng (dinh dưỡng điều trị): là bằng mọi cách cung cấp cho cơ thể đầy đủ chất dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa và/ hoặc ngoài đưỡng tiêu hóa nhằm mục tiêu điều trị, ngăn ngừa suy dinh dưỡng. 

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa (Enteral Nutrition – EN): Người bệnh được nhận chất dinh dưỡng cần thiết bằng đường tiêu hóa (miệng/sonde). 

Trẻ bệnh nặng cần dinh dưỡng điều trị: Là trẻ mắc bệnh nặng, có thời gian điều trị PICU >3 ngày với các bệnh lý nội khoa thông thường, phẫu thuật, tim mạch. Trẻ thường không uống được, suy hô hấp, thay đổi ý thức.

VAI TRÒ CỦA DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH NẶNG

Vai trò của dinh dưỡng điều trị cho bệnh nhân nặng

Tình trạng dinh dưỡng tốt, kết quả đầu ra tốt. Tuy nhiên, 24-55% bệnh nhân có suy dinh dưỡng lúc nhập PICU, dị hóa do strees bệnh nặng cao, nhu cầu chuyển hóa cơ bản cao khi bị bệnh và còn có nhiều yếu tố cản trở việc dinh dưỡng nên bệnh nhân thường không nhận đủ chất dinh dưỡng cần thiết. 

Vai trò của dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

Ưu tiên lựa chọn bởi hợp sinh lý, kích thích hệ miễn dịch, thúc đẩy hoạt động nhu động ruột, ngăn chặn xâm nhập vi khuẩn vào máu, an toàn, ít biến chứng, chi phí thấp hơn so với nuôi ăn tĩnh mạch.  

Dinh dưỡng đường tiêu hóa hướng tới sự dung nạp và ăn được chế độ ăn thông thường, giảm thiểu hay không cần hỗ trợ dinh dưỡng.

NGUYÊN TẮC NUÔI DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng: ngay khi nhập PICU và tái đánh giá ít nhất 1 tuần/lần 

Tính nhu cầu năng lượng: bằng đo năng lượng tiêu hao gián tiếp hoặc áp dụng công thức Schofield, WHO mà không cần thêm các yếu tố stress. 

Nếu đo năng lượng tiêu hao gián tiếp khi respiratory quotient (RQ) <0,85 là ăn chưa đủ; 0,85-1 là đủ dinh dưỡng và RQ>1 là nuôi dưỡng thừa

Bảng 1: Công thức Schofield Equation Kcal/ngày

(W: dùng cân nặng thực tế nếu như trẻ SDD hoặc thừa cân- béo phì)

Bảng 2. Công thức FAO/WHO/UNU ước tính REE (kcal/ngày)

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Tiến hành sớm trong vòng 24-48 giờ nhập viện, tăng dần lượng ăn và mục tiêu đạt được 2/3 nhu cầu dinh dưỡng trong tuần đầu tiên.

Nằm đầu cao (≥30 độ) 

Kiểm tra sự dung nạp để chọn công thức và cách thức cho ăn hợp lý

ĐIỀU TRỊ

Lưu đồ hỗ trợ dinh dưỡng

Sơ đồ 1: Nuôi dưỡng đường ruột và mức năng lượng

Lựa chọn đường cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột:

Nuôi dưỡng qua dạ dày: ưu tiên bởi an toàn và hợp sinh lý.

Nuôi dưỡng sau dạ dày (ruột non): sử dụng ở bệnh nhân không dung nạp ở dạ dày hoặc người có nguy cơ sặc.

Mở thông dạ dày: Nếu dinh dưỡng đường qua sonde trên 4 tuần.

Công thức nuôi dưỡng đường tiêu hóa

Sơ đồ 2. Hướng dẫn lựa chọn công thức nuôi dưỡng

Theo dõi dinh dưỡng khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Đánh giá các mục tiêu hỗ trợ dinh dưỡng, mức độ đạt được bằng chỉ số tình trạng dinh dưỡng, lượng ăn vào, chỉ số sinh hóa và huyết học, lâm sàng

Đánh giá chức năng tiêu hóa:

Bất dung nạp: Thể tích dịch tồn dư dạ dày (ghi lại trước mỗi bữa ăn hoặc 4h/lần ở bệnh nhân được nuôi ăn liên tục qua dạ dày) > 150 ml hoặc 5ml/kg hoặc >1/2 thể tích của bữa ăn trước hoặc > tổng của 2h ở bệnh nhân nuôi ăn liên tục thì tạm thời dừng ăn và đánh giá lại dịch tồn dư dạ dày sau 2h. Nếu dịch tồn dư tăng lên thì ngừng ăn và theo dõi 4h. Nếu bụng chướng (tăng lên ở 2 lần đo liên tiếp) hoặc đau bụng/ nôn gấp đôi thì ngừng cho ăn trong 4 và đánh giá lại.

Táo bón: Trẻ > 1 tháng tuổi, không có phân sau 48 của EN. 

Tiêu chảy: phân lỏng > 4 lần/24h mà không dùng thuốc mềm phân. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Christian Braegger et al. Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition:A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN. 2010; (51): 110 – 122.

Ann-Marie Brown et al. Enteral Nutrition in the PICU: Current Status and Ongoing Challenges. J Pediatr Intensive Care. 2015; 4:111–120. 

Pierre Singer. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019; (38) 48e79

Koletzko.B et al. Pediatric nutrition in practice. World rev Nutr  Diet. 2015; (113): 271- 277.

Nilesh M. Mehta et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017; (41): 706-742.